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[体液检验] 尿液有形成分检查的临床价值与问题

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发表于 2017-3-16 01:43:53 | 显示全部楼层 |阅读模式
尿液有形成分(urine formed element)是指来自泌尿道,并以可见形式渗出、排出、脱落和浓缩结晶所形成的物质的总称,通过离心方式得到的浓缩的尿有形成分称之为尿沉渣(urine sediment)。尿液有形成分检查是一项非常经典的检验项目,具有数百年的发展历史,是最早出现的一种临床检验技术手段。它和尿液理学检查、尿液化学检查共同构成尿液常规分析的全部内容,并与其相辅相成,互相弥补和互相印证。但应指出有形成分检查对于临床医生了解泌尿系统各个部位的变化,对辅助泌尿系统疾病的定位诊断、鉴别诊断和预后判断更具有明显的应用价值。
一.尿液有形成分检查内容
      尿液中显微镜检查可见的有形成分种类非常多,可分为有机成分和无机成分两大类。一些成分具有明确的病理意义,如细胞、管形、寄生虫等具有明确诊断价值;另一些为生理性排出的成分,如各种生理性结晶、上皮细胞等,这些成分在某些情况下具有辅助诊断价值。尿液有形成分可分为几大类别。
1.有机成分
      (1).细胞成分:红细胞、白细胞、上皮细胞、吞噬细胞、肿瘤细胞等。
      (2).管型成分:透明管型、颗粒管型、蜡样管型、红细胞管型、白细胞管型、肾小管上皮细胞管型、脂肪管型、宽幅管型、血红蛋白管型等。
      (3).其他有机成分脂肪滴、粘液丝、细菌、真菌、寄生虫、精子、前列腺液混入物、类管型等。
2.无机成分主要为结晶
      (1).生理性结晶:草酸、磷酸、尿酸等成分与钙、镁、铵等离子结合形成各种无机盐及有机盐类结晶:如尿酸氨结晶、马尿酸结晶等。
      (2).病理性结晶:胆红素结晶、胆固醇结晶、胱氨酸结晶、亮氨酸结晶、酪氨酸结晶、含铁血黄素颗粒等。
      (3).药物结晶:磺胺类、解热镇痛类药物结晶,解热镇痛类药物结晶,吡哌酸结晶,造影剂类结晶。
二.尿液有形成分检查方法
      鉴于尿液有形成分检查的重要意义,国内外学术界非常注意尿液检查方法学的标准化、规范化。早在1827年,Bright首次发现管型,Bird(1854年)Purdy(1900年)进一步证明了尿沉渣检查的临床价值,Addis(1948年)建立了尿沉渣物定量检查法,美国NCCLS(1991年)提出了“尿常规分析”的推荐标准(GP16-P),经过四年实践以后提出了“尿液分析和尿液标本采集、转运和保存”(1995年)的标准文件(GP-16A),日本JCCLS(1995年)制定了“尿沉渣检查标准”我国中华医学会第一次全国临床检验学术会议(1983年会议)提出了尿常规检查标准化问题,中华医学会检验分会临床血液学检验与尿液分析专题研讨会提出了我国尿沉渣的推荐标准(1995年武夷山会议),2002年,我国卫生部颁布了尿液检查的行业标准首次规范了我国医学实验室尿液常规检查方法,2009年8月中华医学会检验分会临床血液与尿液检验学组召开了尿液有形成分检验高峰论坛对尿液有形成分检查方法标准化(见图1)和应用自动化仪器对镜检筛选等方面取得了共识。
1.一般显微镜检查法:
      2002年我国颁布的行业标准(WS/T229)《尿液物理学、化学及沉渣分析》(等同采用NCLLS-16P-1)规定为“尿液10ml,离心5分钟相对离心力(RCF)为400 g,剩余沉淀为0.2ml,混匀后吸沉淀物约20μl,滴入玻片上,用18mm×18mm盖玻片覆盖后镜检。先用低倍镜(10×10)观察全片,高倍镜(10×40)仔细观察,细胞检查10个高倍视野(HP),管型检查20个低倍视野(LP)。报告方
式:个细胞/HP,个管型/LP。为了便于操作,特别设计了尿液有形成分检查系统(见图2)。这些设备对检验科尿常规检查标准化、
规范化起到了重要的作用。
2. 尿液涂片染色检查:
      1、《全国临床检验操作规程》第2版推荐使用Sternheimer-Malbin染色法,在1951年Sternheimer R 和Malbin B共同推出的尿沉渣染色方法,简称SM染色法(见图3),属于结晶紫-沙黄染色法。利用结晶紫和沙黄两种色素对尿沉渣进行染色,使得尿液中的有形成分染成不同的颜色,从而使其形态、结构显示清晰,易于辨认,尤其是对白细胞与各种管型的检出率明显提高。
【染液组成】
      1.染液贮存液
      A液 取结晶紫3.0g,草酸铵0.8g,溶于95%(V/V)乙醇20.0ml中,加蒸馏水80.0ml,冷藏保存。
      B液 取沙黄O(safranin O)0.25g,溶于95%(V/V)乙醇10ml中,加蒸馏水100ml。
      2.染液应用液
      A液和B液按3:97的比例混合,过滤后贮存于棕色瓶中冷藏保存,在室温下可以保存3个月。
【实验方法】
      尿液标本离心同一般显微镜检查法,于0.2ml尿沉渣试管中加入1滴(约50μl)染液应用液混合,约3min后取其1滴于载玻片上,加盖玻片同一般显微镜法镜检。
【染色后各种有形成分特点】
(1)红细胞 染成淡紫色。
(2)白细胞 依据其染色深浅可分为三类:
      a、浓染细胞:在低渗液中直径大约是10~20μm,细胞核呈深红色或紫色,细胞浆呈淡红色,细胞质内见粗颗粒,没有运动性,细胞大小基本一致;在高渗液中,浓染细胞呈萎缩状,细胞核呈现紫黑色,细胞浆呈现粉红色,细胞质中有粗颗粒,无运行性,常见于衰老死亡的白细胞。
      b、淡然细胞:在低渗液中细胞体膨胀,细胞核呈蓝色,细胞浆基本不着色或呈淡蓝色,细胞质中有细的灰色颗粒,有一定运动性,细胞大小不一致;在高渗液中,细胞体积缩小,细胞核呈蓝色,细胞浆淡蓝色,细胞质中有粗颗粒,没有运动性。常见于活的白细胞。
      c、闪光细胞:因为在感染过程中,细胞发生了脂肪变性而形成
的。细胞核和细胞浆基本呈无色或淡蓝色,细胞浆中颗粒基本不着
色,并且呈现布朗运动,在显微镜下显现闪光现象。
(3)上皮细胞 细胞核呈紫红色,细胞浆呈淡红色。
(4)管型 透明管型呈粉红色或淡紫色;颗粒管型呈粉红色或紫蓝色;细胞管型呈深紫色;蜡样管型呈红紫色;脂肪管型脂肪部分无色,其它部分呈粉红色。
(5)滴虫 呈蓝色或淡紫色,鞭毛易见。
(6)细菌 活的细菌无色或淡红色,死细菌呈紫色。
(7)酵母样真菌 呈无色或淡紫色。
(8)脂肪球 无色。
【注意事项】
      1、尿液要新鲜,尿液在PH=6时效果最好,如果尿液PH值大于8,最好先用盐酸溶液调整到PH值为5.5左右,之后进行染色,效果更好。
      2、染色时间要适当,过长会使淡然细胞向浓染细胞转化,闪光细胞会失去布朗运动的闪光现象。
      3、胆红素尿时,黄色会遮盖有形成分真实着色,需要加以鉴别。
      4、镜检时最好用强光观察。
      5、染液的色素成分,如新旧,或其中的色素颗粒都会对染色效果产生影响,偶见SM染色时可产生酪氨酸样针状结晶,观察时要细心,注意鉴别。
      6、尿液标本和染色液的比例应该在4:1到5:1为最佳,应根据标本的多少定到最佳比例为宜。
2、Sternheimer R在1975年推出了一种阿利新蓝-派洛宁染色法,简称S染色法(见图4),此法对尿液的有形成分染色效果也比较好。原理是阿利新蓝可以与尿液中细胞核类和管型基质作用呈蓝色,派洛宁可以与细胞浆及核糖核酸类作用呈红色,从而对各种成分进行鉴别。
【染液组成】
A液 2%阿利新蓝8GX(alcian blue 8GX)水溶液。
B液 1.5%的派洛宁(pyronin B)水溶液。将两液分别过滤之后,按照2:1的比例进行混合,贮存于棕色瓶中,可以保存1个月。
【实验方法】
      新鲜的尿液标本按照一般显微镜检查法离心之后,留取沉渣标本,加入染液1到2滴混匀或者沉渣标本与染液成2:1的比例混合。放置10分钟,置于载玻片上,加盖盖玻片进行显微镜检查或者用现在常用的一次性专业尿液计数板观察。
【染色后各种有形成分特点】
1、红细胞 无色或粉红色。
2、白细胞 细胞核呈蓝色,细胞浆呈红色。结构清晰,染色清楚,也可以辨认出浓染细胞、淡然细胞和闪光细胞。
3、上皮细胞 细胞核呈蓝色,细胞浆呈红色,鳞状上皮有时细胞核与细胞浆均呈紫红色。
4、管型 透明管型呈蓝色,其中有少量红色颗粒;颗粒管型呈红紫色,颗粒呈红色;蜡样管型呈红紫色,依据其形状比较容易辨认;肾小管上皮细胞管型中的肾小管上皮细胞核呈蓝色,细胞浆中含有红色颗粒,基质无色透明;脂肪管型基质呈淡红色,脂肪球无色或呈黄色;红细胞管型呈红褐色。
5、细菌 呈淡红色。
6、类管型 呈蓝色。
7、黏液丝 呈蓝色。
8、酵母类真菌 无色。
9、滴虫 虫体部分呈蓝紫色,鞭毛无色。
10、精子 头部呈蓝色,尾部无色。
11、前列腺分泌物 呈蓝色。
12、肿瘤细胞 细胞核与细胞浆染色清晰,分辨清楚。
【注意事项】
1、PH=8以上的碱性尿液会呈现过度蓝染效果,可将其PH值调至中性后再进行染色;或者将沉渣标本用胜利盐水洗涤2~3次,在进行染色。
2、染色时间不能过长,否则会使部分淡然细胞向浓染细胞转化。
3、注意管型染色常常过染,如果主要为了检查管型,可以使尿标本与染液的比例提高至3:1。
4、本法同SM染色法比较,淡染细胞多,浓染细胞少;闪光细胞检出率稍低。
5、如果用本法定量计数,应该每一步都严格按照比例添加,并且最后的结果要换算,这样才能保证结果的准确性。
三. 尿液有形成分形态学及检验的临床意义
(一)、白细胞
      新鲜尿液中出现的白细胞(white blood cell, leukocyte)主要是中性粒细胞,还有少量嗜酸性粒细胞、单个核的淋巴细胞和单核细胞。常规尿液检查不需对尿液中白细胞进行分类。掌握尿液中各类白细胞形态特征,对于鉴别与白细胞相似的肾小管上皮细胞和其他小型恶性肿瘤细胞、诊断各种泌尿系统疾患、判定疗效具有重要意义。不染色标本不易进行白细胞分类,若采用相应的染色法则可以对尿液中白细胞进行分类。加酸处理后的尿液标本可以根据核形区别出单个核和多个核白细胞。白细胞形态示意图见图5。
1.中性粒细胞
      中性粒细胞(neutrophil granulocyte)是尿液中出现最多的白细胞,中性粒细胞有活细胞与死细胞之分,两者形态不同,可根据下面的描述来鉴别。
      (1)中性粒细胞的活细胞(见图6):中性粒细胞的活细胞在尿液中有运动能力和吞噬能力,能吞噬细菌、真菌、红细胞、胆红素结晶等。新鲜尿液中完整白细胞的形态与外周血中的白细胞形态基本一致,呈圆形,直径约10-14μm 。在某些情况下细胞外周可变为长40μm 的棒状、短粒状或椭圆状;圆球形细胞的周边可有丝状、
皱褶状、曲线状和凹凸等改变。不染色时白细胞呈灰白色,核较模糊,浆内颗粒清晰可见,甚至可见到颗粒呈布朗运动。加2%冰乙酸处理后可看到分为2-4 个叶的细胞核,核染色质呈细粒状。活细胞S 染色后胞浆很少着色,细胞核染为蓝色;SM 染色后粒细胞的胞核呈紫红色,细胞质中可见紫色颗粒,常分散存在。在低渗尿(hyPotonic urine)及碱性尿(alkaline urine)中胞体常胀大,直径可达18-20μm 左右,约半数可在2小时内溶解。
      (2)中性粒细胞的死细胞(见图7):陈旧尿液中的白细胞或死亡的白细胞。细胞形态因受尿渗透量或pH 影响而易膨胀或萎缩,死细胞崩毁后多无定形结构,细胞成分漏出,呈戒指状、舌状;有的死细胞因胞质缺损只看到裸核。死细胞的胞体变化较大,直径为8-10μm,圆形或椭圆形,边缘结构呈曲线状。不染色镜检,白细胞为白色或黄色,细胞颗粒粗,无运动性,可见2- 4个分叶核,染色质在核边浓缩。死细胞用S 染色效果良好,核呈蓝色,细胞质淡紫红色。膨胀形死细胞核与细胞质均染成淡桃红色。中性粒细胞的死细胞也称为脓细胞(pus cell) ,在炎症过程中破坏或死亡的中性粒细胞数量较多,结构模糊,浆内充满粗大颗粒,核形不清晰;细胞常成团存在,细胞间边界不清晰。脓细胞与白细胞并无本质上的区别,两者常相伴增多。
2.淋巴细胞
      淋巴细胞(lymphocyte)(见图8)直径大小多在6-12μm,圆形或类圆形,一般形态变化不大,胞浆中颗粒成分很少,观察不到运动。直接涂片镜检,色调呈灰或灰白色,表面结构均质化,细胞边缘明显。新鲜不染色标本经2%的冰乙酸处理后可看到明显的细胞核,常处于中心,也可看到偏位,核形圆或类圆形,染色质呈明显粒状或核边缘凝集状。S 染色核染蓝色,细胞质染成淡紫红色。
3.嗜酸性粒细胞
      嗜酸性粒细胞(eosinophil granulocyte)(见图9)直径多在8-20μm之间,为圆形或类圆形;胞浆内的嗜酸性颗粒为直径0.5μm的球状,有折光性,分布在全细胞质中;胞核通常分为两叶,多为圆形,比中性粒细胞核分叶大。新鲜标本S 染色后嗜酸性颗粒不着色,核染蓝色,细胞质染成淡紫红色。
4.单核细胞
      单核细胞(monocyte)(见图10)在尿液中与中性粒细胞相同,有活跃的吞噬能力,常可吞噬红细胞、其他白细胞或细胞残骸,也可吞噬脂肪颗粒和精子细胞等。单核细胞吞噬其他有形成分后也被称为吞噬细胞,属小型吞噬细胞。单核细胞胞浆有伪足伸出,具有活动能力,运动缓慢,大小为12-20μm ,可呈现多种形态变化。直接涂片镜检,色调呈灰或灰白色,细胞边缘可有乳头状、皱摺状突起。新鲜标本不染色时细胞核不易观察,若用2%冰乙酸处理后可见核常偏位,呈肾形、马蹄形、飞镖形等,核染色质呈颗粒状,在核边缘浓集,有1-2 个核仁。新鲜尿经S染色后可见到细胞核染呈蓝色,细胞质多染呈较淡的蓝紫色。
5.嗜碱性粒细胞
      人体血液中嗜碱性粒细胞(basophile granulocyte)数量很少,因此在尿液中的排出也很少,且不易鉴别。可通过离心沉淀法,通过瑞-吉染色法,按照血涂片的细胞形态特点进行区分。
6.闪光细胞
      急性肾盂肾炎时,在低渗环境下,可见到中性粒细胞胞质内的颗粒呈布朗运动,由于光折射在油镜下可见灰蓝色发光现象,因其运动似星状闪光,故称为闪光细胞(glitter cell )。在高渗尿(hypertonic urine)及酸性尿(aciduria)中,白细胞常萎缩,直径多为8-10μm。使用相差显微镜观察易于发现。
(二)、吞噬细胞
      尿液中吞噬细胞(phagocyte)(见图11)主要来源分为两类:来自中性粒细胞的小吞噬细胞,体积为白细胞的2-3 倍,主要吞噬细菌等微小物体;来自组织细胞的大吞噬细胞,边缘多不整齐,呈圆形或椭圆形,胞质丰富,常有空泡,体积约为白细胞的3-6 倍。在新鲜尿液中可见阿米巴样伪足活动;核呈肾形或类圆形,结构细致,稍偏位;胞浆内可见较多的吞噬物,有红细胞、白细胞、脂肪滴、精子、颗粒状物体,甚至其他小型吞噬细胞等。
(三)、红细胞
      尿液中发现较多的红细胞(red blood cell、etythrocyte ),具有较高的临床诊断价值。新鲜尿液中的红细胞形态与泌尿系统疾病有一定关系,准确辨认和鉴别尿液中红细胞的形态,对肾小球性或非肾小球性血尿的鉴别诊断有很重要的意义。但是尿液中的红细胞形态又与尿液的酸碱度、比重、渗透量、标本存放时间等有密切关系,所以在形态确认方面有很多需要注意的问题。
      1.正常红细胞(normocytic , RBC )(见图12)尿液中未染色红细胞与血液中的红细胞形态类似,直径在7-8μm 之间,无核,形态为双凹圆盘状。
      高渗尿液中的红细胞脱水可皱缩成颜色较深的草莓样球体,直径可缩小到6-7μm;在低渗尿液中红细胞可因吸收水分而涨大,颜色变浅,甚至由于血红蛋白溢出,形成大小不等的空环形,面包圈样;若中心淡染区继续扩大,仅存留红细胞膜或少许血红蛋白,镜检仅见细胞轮廓,称为影红细胞,亦称“鬼脸细胞”(ghostcell)。陈旧尿中也可见此类细胞。
      在酸性尿液中,红细胞形态可保持正常;在碱性尿液中,红细胞边缘可出现不规则样,膜内侧可出现颗粒状物,或因出现溶血而呈脱血红蛋白样。
      2.异形红细胞(dysmorphic RBC )(见图13)尿液中出现异常形态红细胞常与肾小球基底膜的作用有关。红细胞在肾小球毛细血管中通过病变的肾小球基底膜,从狭窄裂隙处渗出,受到挤压和损伤后进人肾小管和集合管内,受到微环境中尿液渗透量和pH 的影响,红细胞形态出现大小不一、形态不一、血红蛋白含量不一的异形(畸形)红细胞,被排出体外。目前对异形红细胞特征性改变的成因虽无统一的意见,但红细胞膜出现棘状突起或生芽样改变,红细胞内所含血红蛋白不规则样缺损,从而导致红细胞出现多种异常形态变化,已经为肾脏病专家所认同,并用于肾性血尿诊断的特异性标志性细胞。1979 年Brich 和Faidey 提出的用新鲜尿液中红细胞的形态变化来确立血尿来源的理论后,这种对尿液中红细胞异常形态的观察和分类逐步应用到尿液细胞形态分析中。
      尿液中异常红细胞形态有多种类型,分类和命名无统一规定。一般将有以下几种形态学变化:
(1)大小改变:大红细胞:直径≥8μm ,形态与正常红细胞无显著不同;小红细胞:直径≤7μm,形态与正常红细胞无显著不同。
(2)外形轮廓改变:①棘形:细胞质由内向外侧伸出一个或多个芽胞样突起,也称芽胞状红细胞或Gl 细胞;②锯齿形(或车轮状):外周红细胞表面出现大小高低基本一致的突起状态,均匀分布;③桑葚状:红细胞因脱水而成的颜色较深的皱缩状球体,直径变小,厚度增加,高渗尿液中常见。红细胞自然破碎或机械性破碎,可形成各种形状的红细胞碎片,可出现:①新月形红细胞,②三角形红细胞,③星形红细胞。
(3)血红蛋白含量改变:疾病状态下尿液中红细胞血红蛋白含量的改变具有一定临床意义。①环形红细胞(面包圈样):因细胞内血红蛋白丢失或胞浆凝聚,形成面包圈样空心圆环;②古币样红细胞:因血红蛋白丢失,形成四方形或三角形的中空状态,形似古钱币;③颗粒形红细胞:胞质内有颗粒状的间断沉积,血红蛋白丢失;④影红细胞:红细胞膜极薄,血红蛋白流失,红细胞呈淡影状态,即将破坏消失,低渗尿液中常见。
3.红细胞形态分析方法及临床意义
      临床上一般以肾穿刺活检作为金标准来确诊血尿来源定位的肾病的鉴别诊断。由于这是一种侵入性检查方法,有一定的危险性。目前多用对尿中的红细胞形态观察和分类,作为鉴别肾性和非肾性血尿的辅助方法。实践证明是安全、价廉、有效的实验诊断手段。
      目前肾性血尿鉴别比较广泛应用的方法有尿中畸形红细胞百分率鉴别法、畸形红细胞鉴别法、尿中红细胞MCV鉴别法、电镜检查法、流式尿液有形成分分析仪鉴别法等。
(1). 尿中畸形红细胞百分率鉴别法:
      检查方法是使用各种定量计数板,对尿中的红细胞进行定量计数,同时观察辨认和计算出各种异常形态的红细胞比例。可用总异常形态红细胞比率报告,也可专门计数出畸形细胞所占比率报告。
      1.畸形红细胞种类:尿中畸形红细胞一般认为应该包括下列几种类型的红细胞:芽孢状, 小红细胞,球形红细胞,戒指样, 面包圈样, 影红细胞,靶形红细胞, 颗粒形、古钱币形、花环状及破碎红细胞等。
      2.畸形细胞形态特点:细胞大小不等,并在膜内或膜外附有一个至多个芽胞状突起, 或者当红细胞血红蛋白丢失后仅见周围附有小伪足或小圈的淡环影。下图显示不同技术手段拍摄的畸形细胞典型结构。①扫描电镜照片中所表现的畸形细胞特点非常直观和立体;②相差镜清晰的表明了畸细胞及其出现芽孢状突起的形态特点,③普通光学显微镜也可观察到这种特殊结构,需不断调整微调螺旋,观察到畸细胞的芽孢状突起特征(见图14)。还可采用普通光学显微镜并配合尿沉渣活体染色技术来观察畸细胞。
      正常人尿中可偶然出现红细胞,数量非常少,一般小于8.0×106/L;新鲜尿中的红细胞会保持正常形态。异形红细胞形态鉴别主要用于鉴别血尿来源,判断肾性与非肾性血尿。
      鉴别标准为:①红细胞数量>8.0×106/L,畸形红细胞>70%~80%为肾性血尿;畸形红细胞在20%~70%为混合性血尿,畸形红细胞<20%为非肾性血尿;②畸细胞≥5%作为鉴别肾性血尿的标准,畸细胞占红细胞总数5%以上时可判断为肾性血尿;畸细胞低于2%时,可排除肾性血尿。临床实践证实,若以畸形红细胞>80%作为诊断肾性血尿的标准,其敏感性在85%~100%,特异性在88~100%。若以畸形细胞≥5%为肾性血尿的标准,应用相差显微镜观察鉴别,总敏感性为73%,其中在酸性尿中的敏感性为99.2%,特异性均为100%。采用普通光学显微镜法和染色法观察鉴别畸细胞,其敏感性多在70%~100%,特异性在96%~100%。因鉴别方法主要依靠个人形态学检查经验,是主观性较强的一个鉴别实验,因此不同的方法和操作者之间会有一些差异。
(2)尿红细胞MCV测定法:
      应用血细胞分析仪对血尿中的红细胞体检进行测定,当尿中红细胞体积明显变小时,可根据测定尿红细胞体积(MCV)以及尿红细胞容积分布曲线(EVDC)分布情况确认肾性血尿。肾性血尿特征为MCV<70fl,EVDC呈献明显的左移和不对称分布,而非肾性血尿则表现为MCV>80fl,EVDC呈对称性分布或混合性分布。采用该方法或改良法,以近似的标准确认肾性血尿,其敏感性86%~94%,特异性83%~100%。
(3)流式尿液有形成分分析仪法:
      具有快速鉴别尿红细胞体检的能力,方法简单快速, 不受主观因素影响。在进行肾小球和非肾小球性血尿的鉴别中,根据大量的实验结果,预设将80%红细胞前向散射强度(FSC)≥84ch诊断为均一性红细胞即非肾小球性血尿;将FSC126ch称为变异性细胞即肾小球性血尿,介于二者之间称为混合性血尿。仪器根据上述标准在红细胞信息中给出提示性报告(Normocytic?,Microcytic?,Unclassified;或者Isomorphic?,Dysmorphic ?,Mixed?)。目前应用此仪器进行血尿来源的鉴别,已经非常普遍。
(4)临床意义:
      肾性血尿中的红细胞来源于肾小球部位的出血。常见于原发性肾小球疾病,如急慢性肾小球肾炎、IgA肾病、肾病综合征、尿毒症、隐匿性肾小球疾病、弥漫性肾小球肾炎、系膜增殖性肾炎、局灶性肾炎、急性出血性肾炎、局灶性肾小球硬化症、肾囊肿、多囊肾。还有继发性肾炎,如紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、糖尿病肾病等。
      非肾性血尿中红细胞主要来源于肾小球以下部位和尿道通路上各部位毛细血管的破裂出血。非肾性血尿常见于:泌尿系结石,其中包括肾、输尿管、膀胱或尿道结石;泌尿生殖系感染,如肾盂肾炎、肾结核、膀胱尿道炎、前列腺炎等;泌尿生殖系肿瘤,如肾肿瘤、输尿管肿瘤、膀胱肿瘤、前列腺肿瘤、前列腺增生等。
(四)、上皮细胞
      尿液中脱落的上皮细胞(epithelium )多来自泌尿系统的肾小管、肾盂、输尿管、膀胱、尿道等处,阴道脱落的鳞状上皮细胞亦可混人尿液中。肾小管内为肾小管立方上皮细胞所覆盖;肾盂、输尿管、膀胱和尿道近膀胱处的表面由移行上皮细胞覆盖;输尿管下部、膀胱、尿道和阴道表层为复层鳞状上皮细胞覆盖。这些部位出现病变,相应的上皮细胞在尿液中异常增多。
1.肾小管上皮细胞
      (1) 肾小管上皮细胞(renal tubular epithelium cells, REC) :来自肾小管远曲小管和近曲小管立方上皮脱落的细胞,其形态不一,且在尿液中容易变形,有小圆形或不规则形,也可呈多边形,又称多边形细胞。体积是中性粒细胞的1.5 倍左右,直径多不超过15μm。单个核,较大且明显,多呈圆形,核膜厚而清晰易见;胞浆中含有不规则的颗粒,有时颗粒甚多,以至看不清核。肾小管上皮细胞也被称为肾上皮细胞,其形态和大小与底层移行上皮细胞相似,被统称为小圆上皮细胞。肾小管上皮细胞见图15。实事上在未染色尿液中很难从小圆上皮细胞中区分出肾小管上皮细胞。如肾小管上皮细胞发生脂肪变性,细胞内含的卵圆脂肪小体(oval fat bodies )对鉴别非常有帮助。相差显微镜检查在胞质中可见到脂肪滴、嗜酸性蛋白颗粒的存在,可为肾小管上皮细胞判定的依据。使用偏振光显微镜观察更为明显,若能采用染色法,也可易于鉴别。
      (2)脂肪颗粒细胞(fatty granular cells )(见图16) :在某些慢性肾脏疾病中,肾小管上皮细胞易发生脂肪变性,浆内出现较多数量不等、分布不均的脂肪颗粒或脂肪滴小体。这种细胞称为脂肪颗粒细胞。若此类脂肪滴小体充满胞浆,覆盖胞核,又称为复粒细胞。此类细胞用偏振光显微镜观察更为明显。
      细胞内含有的脂肪滴小体被称为“卵圆脂肪小体(oval fat bodie ,OFB )”,是鉴别肾小管上皮细胞的特征性结构之一,直径一般在2μm,折光性较强,内含胆固醇酯,在偏振光显微镜下可显示出被称为“马耳他十字”的特殊结构,如果这些小滴很小,这种结构可能不明显。
      (3)复粒细胞(compound granulosa cell )(见图17) :脂肪颗粒细胞的一种类型。
      (4)含铁血黄素颗粒:含铁血黄素(hemosiderin )是由铁蛋白(ferritin )微粒集结而成的色素颗粒,呈金黄色或微褐色,具有折光性,大小不一。红细胞破坏后游离的血红蛋白被肾小管上皮细胞重吸收,在肾小管上皮细胞内被分解为卟啉、铁及珠蛋白。铁以含铁血黄素形式沉积在上皮细胞内,由于铁蛋白分子中含有(Fe3+ ) ,故遇到氰化钾及盐酸后会出现蓝色反应,称为普鲁士蓝或柏林蓝反应。细胞脱落随尿液排出,若在显微镜下观察到肾小管上皮细胞内有颗粒出现,经普鲁士蓝染色后若出现蓝色反应,可确认为含铁血黄素颗粒。含铁血黄素尿主要见于慢性血管内溶血。急性血管内溶血时,含铁血黄素尿要几天后才可出现阳性反应,并持续一段时间。
      (5)decoy 细胞:是一种含有多瘤病毒(BKV )包涵体的脱落的肾小管上皮细胞。形态特点包括:①胞核增大且核偏位;②染色质聚集;③核包涵体(“鸟眼”细胞);④胞浆空泡化;此外尿液中巨噬细胞数增加,还可见含decoy细胞的管型。
2.移行上皮细胞
      移行上皮细胞(transitional epithelium)由肾孟、输尿管、膀胱和尿道近膀胱段等处的移行上皮组织脱落而来。由于来源
于不同部位,移行上皮细胞的形态随脱落时器官缩张状态的差异而出现大小不同的变化,通常分如下三种类型。
      (1)表层移行上皮细胞:多为大圆上皮细胞,胞体较大,约为白细胞的4-6 倍,多呈不规则圆形,核较小,常居中;当在器官收缩时细胞脱落,则胞体较小,形态较圆,核较前者略大,多居于中心,亦可称为圆形上皮细胞。表层移行上皮细胞见图18。
      (2)中层移行上皮细胞:体积大小不一,常呈鱼形、梨形、纺锤形或蝌蚪形,也称为尾形上皮细胞。长约20-40μm ,核较大,呈圆形或椭圆形,常偏于细胞一侧。这种细胞多来自于肾孟,故称之为肾盂上皮细胞;有时亦可来自输尿管及膀胱颈部,这些部位发生炎症时,可见成片、大量脱落。中层移形上皮细胞见图19。
      (3)底层移行上皮细胞:亦称小圆上皮细胞(见图20),位于移行上皮底层或深层,形态较圆,体积虽小,但较肾小管上皮细胞略大,直径是白细胞的l-2 倍,不规则形更大;胞核虽大,但较肾小管上皮细胞略小;胞浆略为丰富;在临床检验工作中需认真鉴别两类细胞,正确判别。
      白细胞、肾小管上皮细胞和底层移形上皮细胞是三种来源不同、性质和形态不同的细抱,一般比较难于在光学显微镜下鉴别。
3.鳞状上皮细胞
      鳞状上皮细胞(squamous epithelial cell)形体多扁平而薄,又称复层扁平上皮细胞(stratified pavement epithelial cell) ,主要来自输尿管下部、膀胧、尿道和阴道的表层,是尿路上皮细胞中体积最大的。形状多呈不规则形,多边多角,边缘常卷折;胞核很小,呈圆形或卵圆形,为尿路上皮细胞核中最小者;全角化者核更小或无核;胞质丰富。女性尿液中来自阴道的表层鳞状上皮细胞.其外缘的边角更为明显。鳞状上皮细胞见图21。
4.其他细胞
      (1)异形细胞(见图22):尿液中的异形细胞是指肿瘤细胞以及与常见的正常形

态的细胞有明显差异的细胞。肾脏和尿路的肿瘤细胞可以脱落后随尿液排出,因此采用离心沉淀法有助于浓缩尿液标本,提高对此类细胞的检出率。非染色法往往不能正确识别肿瘤细胞,仅仅能从细胞的大小、核/浆(N/C)比例、核/桨结构进行初步观察。若感觉异常,应制作涂片,应用固定染色法进行鉴别诊断(如瑞-吉染色法和巴氏染色法)。此检查属脱落细胞学范畴,尿液中的脱落细胞学检查若查到肿瘤细胞,即具有诊断价值,但不能确认肿瘤的原发部位。
      尿液中异常形态的脱落细胞形态学改变,有如下的特点:①细胞体积变大,尤其是核增大;②核/浆比增大;③核染色质增加及分布异常,核质不均;④核膜不整且肥厚;⑤核增多及核形异常;⑥核仁增大及核仁增多;⑦在细胞群体中,细胞大小及形态有明显差异,细胞核大小和形态也有明显差异;⑧在细胞群体中,细胞排列杂乱、拥挤、有立体感;⑨异常的核分裂象(二极不匀、三极、多极、环行等);⑩恶性背景:Ⅰ.涂片中有血液成分,以三种形式表现,即新鲜红细胞、血纤维蛋白和含铁血黄素;Ⅱ.有大量的淋巴细胞并有幼稚淋巴细胞出现;Ⅲ.吞噬细胞增多。
(五)、尿液中病毒感染细胞及其包涵体(见图23)
      检验尿液沉渣中的病毒感染细胞及其包涵体(inclusion bodies) ,是诊断泌尿系统病毒感染的可行手段之一。包涵体是某些病毒在易感细胞的胞浆或胞核内进行增殖、复制时聚集而成的小体。通常可用瑞-吉染色法进行显微镜检查,若能仔细查验,可获得一定的阳性率。观察细胞被病毒感染的特征和包涵体,结合临床资料进行综合分析判断。具有一定的诊断价值,尿液中可检出的病毒包涵体有:①巨细胞病毒包涵体;②人乳头瘤病毒包涵体;③人多瘤病毒包涵体;④单纯性疤疹病毒包涵体;⑤麻疹病毒包涵体;⑥流行性腮腺炎病毒包涵体。
(六)、管型
      管型(cast)是有机物或无机物,如蛋白、细胞或结晶等成分,在肾小管(远曲小管)和集合管内凝固聚合而形成的圆柱状物体,因此也被称为柱状体(cylinder )。 管型是尿液中的重要病理性成分,尿液中出现管型往往提示肾脏有实质性损害。
      管型一般多呈直或弯曲的圆柱体,其长短粗细不一,但两长边多平行、末端多钝圆。因管型只在肾小管或集合管内形成,其外形长短和粗细,基本可反映肾小管和集合管内腔的形状。尿液管型的主要类型有透明管型、颗粒管型、细胞管型、蜡样管型及其他特殊形态的管型。
1.透明管型
      透明管型(hyaline cast)(见图24)是由T-H 蛋白和少量清蛋白共同构成,是各种管型的基本结构。管型基本呈规则圆柱体状,但长短粗细并不一致,一般为两边平行,两端钝圆(但有时一端可稍尖细),平直或略弯曲,甚至扭曲;质地菲薄、无色、半透明、表面光滑,但也有少许颗粒或少量细胞黏附在管型外或包含于其中;多数较窄而短,也有形态较大者;折光性较差,镜下观察时应将显微镜视野调暗,否则易漏检。S 染色可染成蓝色,SM 染色可染成粉红色或紫色。透明管型在碱性尿液或低渗尿液中很易溶解和破坏,因此需尽快检验。
2、细胞管型
      细胞管型(cellular cast)指脱落的细胞黏附或包容于凝结而成的透明管型之中形成的管型。根据管型内包含的细胞不同可分为红细胞管型、白细胞管型及肾小管上皮细胞管型三类,也有两种以上的细胞成分出现在同一管型内的,称为复合细胞管型。管型内的细胞可完整,也可残缺不全,有时候细胞会聚集于管型一端。一般一种细胞堆积量占整个管型1/3 以上时,可被称作某种细胞管型。在某些情况下细胞或颗粒易堆积在一起,类似管型状。其特点是长度较短、宽窄不一、边缘不整齐,需注意鉴别。
      1. 红细胞管型(red cell cast)(见图25)管型中以红细胞为主体,外观略带黄褐色,可见到完整清晰、形态正常或异常的红细胞个体。但有时红细胞常互相粘连而无明显的界限,有时甚至残缺不全,在管型边缘可见形态完整的红细胞, S染色管型基质被染为淡篮色,红细胞被染为淡红色-红色;SM 染色管型基质被染为淡红色,红细胞被染为红色-紫色。有时因溶血仅可见到红细胞淡影或破碎的红细胞。红细胞管型在尿路中停留时间较长,管型内的红细胞会逐渐分解破坏,形成棕色到红色的颗粒,也可因溶血或均质化形成血红蛋白管型(hemoglobin cast)。形态表现为管型内充满血红蛋白。其来源有两种:①血液管型或红细胞管型中的红细胞溶解,血红蛋白均质化;②溶血性输血反应或自身原因(如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、自身免疫性溶血等)引起的血管内溶血时,过多的血红蛋白进入肾小管而形成血红蛋白管型。管型内一般无明显完整的红细胞,但含有血红蛋白,因此不染色状态下也可呈现均匀的橘红色。
      2.白细胞管型(white cell cast)(见图26)管型内容物以白细胞为主,有时含有退化变性坏死的白细胞,一般多为中性粒细胞。管型内的白细胞多为圆形,有时成团相互重合,有时会因破坏呈残破状。在普通光镜下,非染色标本有时易与肾小管上皮细胞混淆,给鉴别带来困难。可用加稀酸的方法来显示细胞核,中性粒细胞多为分叶核,而肾小管上皮细胞一般为一个大的圆核;作过氧化物酶染色,中性粒细胞呈阳性反应,肾小管上皮细胞呈阴性反应。用染色法能更加仔细观察细胞核及胞质形态和特点,较容易鉴别。S染色管型基质被染呈淡蓝色,中性较细胞核呈分叶状,淋巴细胞为单个核,染深蓝色,白细胞胞浆染淡红-红色。SM 染色管型基质染淡红色,管型内白细胞浆呈无色-淡蓝色,核染紫色-蓝色。白细胞管型在肾脏中滞留时间过长也会崩解破坏,形成粗颗粒管型(见图27)、细颗粒管型(见图28),均质化后可变为蜡样管型(见图29)。
      3.肾小管上皮细胞管型(renal epithelial cast)(见图30)也称肾上皮细胞管型。因管型形成于肾小管内,包容了肾小管上皮细胞。可分为两大类:一类是由脱落的肾小管上皮细胞与T-H 蛋白组成,成片上皮细胞与基底膜分离,脱落细胞粘在一起;另一类为急性肾小管坏死时,胞体较大,形态多变,典型的上皮细胞呈瓦片状排列,充满管型,细胞大小不等,核形模糊,有时呈浅黄色。此管型常难与白细胞管型区别,酯酶染色呈阳性,过氧化物酶染色呈阴性,借此可与白细胞管型鉴别。
      4.复合细胞管型(mixed cells cast)(见图31)若管型中同时包容有两种以上的细胞时,可称为复合细胞管型。各种细胞间相互重叠交错,边缘界限模糊,特别是在未染色、普通光镜条件下.无法准确鉴别,可统称为细胞管型。
      5.颗粒管型(granolar cast)(见图32)内含大小不等的颗粒物,含量超过管型容积的1/3 以上时,称为颗粒骨型。颗粒管型中包容的颗粒来自于崩解变性的细胞残渣、血浆蛋白及其他物质。按颗粒的粗细分为:①粗颗粒管型中(常充满粗大颗粒,多呈暗褐色)和②细颗粒管型(含许多细沙样颗粒,不透明,呈灰色或微黄色)两种。S 染色管型基质被染呈淡蓝色,所包含颗粒被染呈红紫色-深紫色,SM 染色管型基质被染呈淡粉红,含颗粒被染呈淡紫
色-淡紫蓝色。
      粗细颗粒管划的形成一般有两种理论:其一是颗粒管型形成早期,多为粗大颗粒,如在肾内滞留时间较长,粗颗粒经过降解逐渐成为细颗粒,而变为细颗粒管型;另一种观点认为,粗颗粒管型经过氧化物酶染色呈阳性反应,因此是来自粒细胞,而细颗粒管型酯酶染色阳性、过氧化物酶染色阴性,是来自肾上皮细胞。
      6.蜡样管型(waxy cast)(见图33)是一类不含任何细胞和颗粒成分的、表面光滑、折光度高、均匀蜡质感的管型。其大小不一、宽窄不一、外形类似透明管型或有少许颗粒,为蜡烛样浅灰色或淡黄色,边缘清晰、常有切迹、折光性强、质地厚、易折断,多数较短而粗,两端常不整齐;一些蜡样管型还可出现略有弯曲或扭曲、泡沫状,在低渗溶液、水和不同的pH 介质内均不易溶解。S 染色
和SM 染色:整个管型染呈均匀的红紫色~深紫色。蜡样管型由细颗粒管型或细胞管型继续破碎衍化而来,也有认为来自淀粉样变性的上皮细胞在管型内溶解后逐渐形成,或者是透明管型在肾小管内停留时间较长演变而成。
      7.脂肪管型(fatty cast)(见图34)是指管型内脂肪滴含量在1/3以上的管型.管型内可见大小不等的、折光很强的圆形脂肪滴。若用偏振荧光显微镜观察,管型基质黑暗,脂肪滴显明亮,脂肪滴中心部位可见典型的“马耳他十字”。S 染色和SM 染色:脂肪滴均不被染色;苏丹Ⅲ染色,脂肪滴被染呈橙红色~红色。脂肪管型是来自细胞管型中的一种特殊形式,是肾小管上皮细胞脂肪变性、崩解,大量的脂肪滴进人管型内而形成。而含有脂肪变性肾小管上皮细胞的管型是脂肪管型的过渡型。
      8. 宽大管型(broad cast)(见图35)也称宽幅管型,因其宽大而得名,其宽度可达50μm以上,是一般管型的2-6 倍。宽大管型具有所有管型的特征.既宽又长,可横跨整个视野,不规则,易折断,有时呈扭曲形。宽大管型内可包容颗粒、细胞等各种成分,也可形成蜡样。因此可以有透明状宽大管型、颗粒状宽大管型、含有细胞的宽大管型和蜡样宽大管型。宽大管型也被称为肾衰竭管型,出现此类管型说明肾脏功能严重受损。宽大管型一般形成于较宽大的肾小管内,主要是在破损扩张的肾小管、集合管或乳头管内形成。多数宽大管刑由颗粒管型和蜡样管型演变而来,也可由其他管型演变而成。
      9. 细菌管型和真菌管型 细菌管型(bacterial cast)(见图36)和真菌管型(fungus cast),分别指管型的透明基质中含大量细菌或真菌。此两种管型中的内容物在普通光学显微镜下呈颗粒状,易与颗粒管型混淆,需要借助相差及干涉显微镜或染色法鉴别,国外更有采用透射电镜技术来识别细菌或真菌管型的实验研究。
      10.血小板管型
      血小板管型(platelet cast)中含有大量的血小板,在普通光学显微镜下形似颗粒管型,需用相差显微镜鉴别,管型内的血小板颗粒可出现明显的折光性。国外已有使用透射电镜对尿沉渣超薄切片进
行观察来确认血小板管型的研究报道。
      11.胆红素管型
      胆红素管型(bilirubin cast)(见图38)中充满黄金色的非晶体形胆红素颗粒。尿液中出现此管型,尿胆红素试验常呈强阳性,同时可伴有亮氨酸和酪氨酸结晶。


                                                                                           
      








(七)、结晶
      为了便于检验报告临床分析,本文将尿液内结晶分为生理性结晶和病理性结晶两类。生理性结晶多来自食物及机体的正常代谢,一般无临床意义。但有些结晶(如草酸钙结晶),虽为正常人进食植物性食物后尿液中出现的结晶,但当其大量持续出现于患者新鲜尿液内时,也可能作为尿路结石诊断依据。
1.生理性结晶
      (1).草酸钙结晶 草酸钙结晶(calcium oxalate crystal)多为无色、方形、折光性强的八面体,有两条明显、高亮的对角线相互交叉;有时呈哑铃形(“8” 字形)、椭圆形、小圆形等多种形态,椭圆形或小圆形常与红细胞形态类似。溶解度低,易在尿液中析出。
      草酸钙结晶还可细分为单水草酸钙结晶和双水草酸钙结晶,两类结晶有不同的形态特点。双水草酸钙(见图39)为常见的方形或长方形,有两条明显、高亮的相互交叉的X形对角线。单水草酸钙结晶(见图40)则主要为两侧凹陷的椭圆形或哑铃形。两种不同类型的草酸钙结晶在临床诊断中没有详细区分的必要。
      鉴别方法:溶于盐酸而不溶于乙酸和氢氧化钠。必要时需与红细胞区分,加乙酸后红细胞溶解而草酸钙保持不变。
      (2).尿酸结晶(urine acid crystal)(见图41) 尿酸是核蛋白中嘌呤代谢的产物,以尿酸或尿酸盐的形式排出体外,常出现于酸性尿液中。尿酸结晶体积大小相差悬殊,有时被黏液黏附在一起形成类似管型的形状。形状呈多样化,常见有三棱形、斜方形、哑铃形、菱形、蝴蝶形(花瓣形)、针形、木楔形、立方体形、四边形、六边形、腰鼓形、X 形及不规则形等多种形态,且大小不一。尿酸结晶在尿液中初形成时本无色,但是根据其化学性质容易吸附尿液中的颜色,而呈现深浅不一的黄色或黄褐色,这种着色有助于识别。鉴别方法:尿酸结晶溶解于氢氧化铵溶液,而不溶于乙酸或盐酸;加氨水溶解后又形成尿酸铵结晶。
      (3).非结晶形尿酸盐 非结晶形尿酸盐(non-crystal urate)主要是尿酸钠、钾、钙、镁的混合物。外观呈黄色、非晶形颗粒状或小球状沉淀物,在低温、浓缩或酸性较强的尿液中容易析出并沉淀。尿酸钙结晶(uric acid calcium crystal)为淡黄色颗粒状,周围有刺状突起的球形或菱形,加热加酸后溶解,多在新生儿或碱性尿液中见到,一般无临床意义。鉴别方法:加热、加盐酸后可溶解,加乙酸溶解后再形成尿酸结晶。
      (4).磷酸盐结晶(phosphatic crystal)包括非晶形磷酸盐、磷酸胺镁、磷酸钙等。常可在碱性尿液或近中性尿液中见到,来源于食物和机体代谢组织分解,为尿液的正常成分。
      ①磷酸钙结晶(calcium phosphate crystal):这种结晶体积大,不规则形,片状、柱状,也有楔形和棱形,其片状表面常附有颗粒,易漂浮于尿液表面,形似泡沫。常见于弱碱性尿液中,多为无色-灰白色。小型的片状结晶可容易被误认做是退化的鳞状上皮细胞碎片。鉴别方法:磷酸钙结晶溶于10%乙酸和盐酸,不溶于氢氧化钾。
      ②磷酸二钙结晶(dicalciun , phosphatec crystal):(见图42)是一种少见的形式,多出现于弱酸性尿液中。形态为长薄棱柱形,一端聚在一起,另一端为终点,常呈扇形出现或交叉呈束状,也被称为恒星型磷酸盐(stellar phosphate),无色,无临床意义。鉴别方法:可溶解于弱乙酸中。
      ③磷酸铵镁结晶(phosphate ammonio magnesium crystal)(见图43) :也称为三联磷酸盐结晶(triple phosphatec crystal)或鸟粪石结晶(struvite crystal) ,是尿液中比较常见的结晶体,常与无定形磷酸盐结晶同时出现。此结晶为复盐,最常见形态为屋顶形和棱柱形,所谓屋顶形在西方国家常以英文“foffin-lid ”表示,意思为“棺材盖”样;也可见信封状交叉形或羽毛状等形态,结晶体无色,体积大小相差悬殊,有很强的折光性,形态容易辨认。鉴别方法:加热不溶,加乙酸和盐酸可溶解。
      ④非晶型磷酸盐(non-crystal phosphate) :常见于碱性和中性尿液中。为灰白色非晶形颗粒状,一般属于正常代谢产物,无临床意义。参考图谱部分的相关照片。
      (5).尿酸铵结晶(ammonium urate)(见图44)也称为重尿酸铵盐(ammonium bi- urate) ,是形成尿酸铵盐结晶(uric acidammonium crystal)的基本成分,是尿酸与游离铵结合的产物。尿酸铵结晶在新鲜酸性尿液中很少出现,是碱性尿液中唯一出现的尿酸盐结晶。多为黄褐色不透明样晶体,形态奇特,其典型特征是呈现树根状、海星状、棘球状,也可见哑铃样等形态。鉴别方法:加热60℃ 可溶解,加乙酸或氢氧化钠均可溶解。如果加人浓盐酸,可转化为尿酸结品。
      (6).碳酸钙结晶(carbonatec cium crystal )常与无定形磷酸盐同时出现,其形态为小球形、双球并列呈哑铃形、四联体交叉形或为非晶形颗粒状,无色或黄褐色,有较强的双折光性。碳酸钙结晶易在食用大量蔬菜者的碱性尿液中出现,是比较少见的结晶体,非晶形颗粒形也很难从无定型磷酸盐中区分出来,碳酸钙结晶的哑铃形也与哑铃形草酸钙结晶类似,需要注意辨认。碳酸钙结晶常在正常马、兔子、豚鼠和山羊尿液中见到,在人体中较少见到。其临床意义也与无定型磷酸盐结晶相同。鉴别方法:加乙酸后溶解并可产生气泡。
2.病理性结晶
      尿液出现与疾病因素或药物在体内代谢异常有关的结晶称为病理性结晶。尿液中检查出病理性结晶,应及时报告临床医生。
      (1).胆红素结晶(bili- rubin crystal)(见图45)常出现在酸性尿液中,具有多样形态,如细针状(可成束分布)、颗粒状、菱形片状、圆片状、立方体样,有时可附着于白细胞或上皮细胞表面,由于氧化作用有时可呈非结晶体的色素颗粒状。颜色从黄褐色到红褐色,因其具有明显的颜色,如果在尿液中出现,会将其他有形成分染上颜色,如将尿酸结晶、细胞和管型等染成深黄色。胆红素结晶常出现在肝性黄疽患者尿液中,患者血清胆红素会有明显升高,尿干化学试验胆红素为阳性.。鉴别方法:结晶可溶解于碱性液、丙酮、氯仿和酸中,不溶于乙醇和乙醚。加硝酸后因被氧化成胆绿素而呈绿色,可溶于氢氧化钠或氯仿中。
      (2).胱氨酸结晶(cystine crystal)(见图46)是蛋白质分解而来
的产物。形态比较一致,均为无色六边形薄片样结晶,边长可不等
长,边缘清晰,折光性强,可上下重叠排列,也可单独出现。鉴别方法:胱氨酸结晶的特点是不溶解于乙酸而溶解于盐酸;可快速溶解于氨水中,再加乙酸后结晶可重新出现。胱氨酸试验:取尿沉渣少许,置于载玻片上,加稀硫酸及卢戈碘液各1滴,出现蓝色或绿色反应可确认。
      (3).亮氨酸结晶(leucine crystal)是蛋白质分解产物,常与酪氨酸结晶同时出现,并出现在有相同的临床病症的病例中。亮氨酸结晶多出现在酸性尿液中,为黄色到黄褐色、大小不一、折光性强的圆形或椭圆形球体,具有同心圆结构(有或无放射状条纹)和一个中心的核。鉴别方法:不溶于稀盐酸,溶于热乙醉、热碱溶液、冰乙酸和氢氧化钾。亮氨酸试验:取少最尿沉渣,加少量蒸馏水溶解结晶;加10%硫酸铜溶液l滴,混匀。若呈现蓝色,且加热后也不还原,则可确认为亮氨酸结晶。
      (4).酪氨酸结晶 酪氨酸结晶(tyrosine crystal)(见图47)是蛋白质分解的产物,一般多出现在酸性尿液中。其外形为细针状,多成束或成团或呈羽毛状出现,常与亮氨酸结晶同时出现。酪氨酸结晶很细,可呈细针状和柔软的丝样柔滑毛发样。初形成时无色,如果尿液中胆红素阳性时会呈现淡黄色(或有其他强颜色染料时,如SM 染液可将其染为紫色)。当在显微镜下观察调整焦距时,这种结晶会呈现黑色。鉴别方法:加热可溶解,还可溶于盐酸和氢氧化钾、矿物质酸和乙酸。不溶于丙酮、乙醇和水。可通过酪氨酸试验鉴别。酪氨酸试验:取尿沉渣少许,加试剂(①甲醛l ml;②浓硫酸55ml ;③蒸溜水45ml,混匀)l - 2 ml,混匀,加热到沸腾,如呈绿色,则可确认为酪氨酸实验阳性。
      (5).胆固醇结晶(cholesterol crystal)(见图48)为宽形扁平的板状,多为缺角的长方形或方形,类似于相互层登摆放的破碎玻璃样。无色透明,或者被染上淡绿到黄色。因其脂类的性质,密度低,常浮于尿液表面,成薄片状。应注意其形态与某些X 线造影剂类似,应认真鉴别。鉴别方法:可溶于氯仿、乙醚和沸腾的乙醇,不溶于温乙醇。在尿沉淀物中很少见到胆固醇结晶,常浮于表面并形成薄膜,取表面薄膜观察,阳性率高。
<p>      (6).含铁血黄素颗粒是巨噬细胞吞噬红细胞后在胞浆内形成的一种色素。细胞破裂后此色素可散布于组织间质中。当左心衰竭时,肺淤血造成红细胞漏出肺泡中,被巨噬细胞吞噬后形成含铁血黄素(hemosiderin)。这种细胞可出现在患者的痰内,称为心衰细胞。含铁血黄素在尿液中出现可以是游离的,也可以是晶体形状,形态多为黄褐色的小颗粒,可出现在细胞内或细胞外。如果沉淀析
出则形状类似无定型尿酸盐,需要用含铁血黄素定性实验(普鲁士蓝反应)确认。
3、药物性结晶
      除了生理性结晶和病理性结晶外,还可因患者使用各种治疗性药物使尿液中可见到的药物性结晶(drug crystal)。药物结晶主要有以下几类:
      (1).使用放射造影剂(contrast medium)如碘泛影剂、尿路造影剂等,可在尿液中发现束状、球状、多形性结晶,尿比重可明显增高(>1.050)。此结晶溶解于氢氧化钠溶液,但不溶于乙醚、氯仿等有机溶剂。
      (2).磺胺类药物结晶(见图49):近年来因磺胺类药物剂型的改进,有些已经难以在尿液中发现其结晶体。但仍有某些磺胺类药物在体内乙酰化率较高,如磺胺嘧啶、磺胺甲基噁唑等,在患者服药后饮水较少,尿液偏酸的环境下,易析出结晶,阻塞尿道,引起血尿、肾脏损伤甚至尿闭。①氨苯磺胺结晶:氨苯磺胺药物很少用于人类疾病的治疗,目前多为兽医用药或宠物用药。此结晶透明,外形呈长方形柱状聚集,在酸性尿液中可形成一捆或一束菱形结晶。②乙酸基磺胺嘧啶结晶:药物有磺胺嘧啶(sulfadiazine) ,别名磺胺哒嗪等。磺胺嘧啶在体内乙酰化后溶解度降低,易在酸性尿液中形成结晶。此结品形态为棕黄色,不对称的麦秆束状或球状,但其束常偏在一侧,两端不对称,有时呈贝壳
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