肾脏疾病临床诊治中的尿液分析问题

想望

姜傥
<P>　　近大半个世纪以来，随着临床医学及实验室技术的不断进步，尿液检查已成为评估健康、疾病状态，尤其是判断肾脏疾病的一种最常见且不可取代的检查项目。然而，目前对尿液分析无论是临床或实验室，投放的研究精力均显不足；临床与实验室缺乏相应的对话及沟通，实验室对尿液分析的重视程度不够 ；实验室对尿液分析存在的问题及发展远景认识不甚明确，因而乞今为止，尿液分析并不能完全满足肾脏病临床研究的需求，纵观肾脏病临床及尿液分析领域，以下几方面的问题应引起我们的高度重视：
　
　一、 尿液分析对肾脏病变的早期诊断价值
　　
    目前，全世界面临着因慢性肾脏病（CKD）而进入透析的患者数目急剧增长。1990-2000年的10年间，透析患者由426000例上升到了1065000例，预计2010年其将要到达200余万人。迅速增长的透析患者给国家经济、社会发展及人民健康带来了无法估量的影响，成为近年来全球关注的重要公共卫生问题之一。能否对肾脏病进行早期诊断，在防治CKD工件中有着非常积级的意义。据不完全统计，临床上大约有10%~30%的肾脏病患者首次就诊时便已被发现患有慢性肾脏病。究其原因可能有：（1）肾脏疾病时期常常缺乏明显、特异的症状和体征；（2）预防保健工作不够健全，民众缺乏自主体检意识；（3）尿液分析尚缺乏较为敏感，准确的早期诊断手段。
　　1 尿常规的筛选取价值：尿常规分析几乎是健康人及患者接受筛选的必查项目，尽管目前自动化尿液分析已较为成熟，尿十项试验（包括尿比重、蛋白、葡萄糖、胆红素、尿亚原、亚硝酸盐、红细胞、白细胞、酸碱度）的原理、设计、仪器、试剂等都经过无数次的试验和研究。一般来说，只要尿液样本采集/运送合格、检测操作规范，作为一种过筛性试验，其敏感性、特异性是可以接受的，然而值得注意的是，由于方法学上的缺陷，临床医生及实验室人员在使用尿十项试验作为筛查时，应对其技术原理、诊断价值及可能干扰因素有较为清楚的认识，只有这样才能保证其正确应用。如[1]：（1）尿常规的镜检问题：尿十项试验对管型、特殊细胞及细菌、结晶等有形成分识别能力不强。故当筛查试验发现有异常以及患者有泌尿系统疾病、糖尿病、高血压妊娠或者有免疫抑制剂、抗生素养，造影剂等使用历史时均应进行尿沉渣的显微镜检查。（2）尿蛋白的筛查问题：干化学法测定尿蛋白的技术原理是建立在尿液蛋白与某种染料结合的基础上。尿液中不同类型的蛋白万分对染料检测的敏感性不同，如球蛋白检测的敏感性仅为白蛋白的1/100~1/50，而本周蛋白的检测敏感性更低。此外，尿液pH、尿液中的干扰物质尤其是药物等对检测结果也有很大的影响。（3）尿糖筛查问题：干化学法测定尿糖的原理是葡萄糖氧化酶法，其仅对葡萄糖起作用，较为特异、敏感、但也极易受干扰物质如维生素C、抗生素、酮体等的影响。（4）尿亚硝酸盐测定问题：其原理基于分析尿液中细菌所产生的亚硝酸盐，因而前提条件是尿液中的致病菌必须含有硝酸盐还原酶，且允许细菌与尿液充分作用（在膀胱停留间隔﹥4h），否则试验将出现假阴性。此外。食物中的硝酸盐成分、药物及尿比重均可能影响检测结果。
　　2 尿微量白蛋白的筛选取价值：正常人尿液中仅有少量蛋白质存在，排泄量为40~120mg/24h。排量﹥150mg/24h为显性蛋白尿。介于两者之间者即为微量蛋白尿。近年不对肾脏病患者尿液中微量白蛋白的估计已越不越受到重视，认为其是诊断原发性/继发性肾小球疾病、肾小管间质病变、药物性/中毒必肾损害等的敏感、可靠手段，并能帮助临床早期发现亚临床的肾脏损害[2]。特别值得一提的是，目前临床已建议，凡糖尿病、高血压患者及老年人群均应注意监测尿微量白蛋白，以期对肾脏损害的早期发现。
　　尿液中的微量白蛋白一般采用常规方法不易检出，需采用灵敏的放射免疫分析法（RIA）、免疫透射比浊法（IN）、免疫散射比浊法（ID）、免疫比浊法（IT）及酶联免疫法（ELISA）进行。即使如此，最近研究显示也存在着较高的漏诊率。研究表明，尿液中的白蛋白性质极为复杂，在其经肾脏滤过时，受溶酶体酶的化学修饰作用，可产生﹤1%的完整白蛋白及﹥99%的白蛋白原性片断（﹤10 kDa）疾病状态下，此组分比例及性质还可能发生变化[3]。我们常用的免疫化学原理的分析方法只能检测出那些具有免疫原性的完整白蛋白及一些﹥12 kDa白蛋白片断和多聚白蛋白凝聚物。因此，糖尿病及一些肾脏病早期的白蛋白尿采用目前的检测方法难以得到准确反映。有报道，常规检测方法可能严重低估了患者的白蛋白尿[4]及肾脏并发症的发生率。至少30%通过常规检测被认为是“正常”的患者已发现有其他性质的白蛋白尿。目前常规使用的尿蛋白检测技术并不能为临床医生勾勒出患者尿液蛋白质状况的完整图像。为此，一方面我们检验界需加强研究新的诊断技术，更好地检测各种性质的微量白蛋白尿发生，另一方面临床上对具有潜在危险的肾脏病患者需定时，反复地监测尿微量白蛋白的变化。