【检验临床面对面】那些年我们遇到的“不合格标本”（一） ...

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【检验临床面对面】那些年我们遇到的“不合格标本”（一） ...

合格的标本是检验结果准确性的前提保障，近年来由于门诊患者就医量与日俱增，医疗环境的日益加快发展，合格标本的检测已经上升到了一个很高的地步，它直接关系到病人能否有效合理的治疗以及医生对患者检验报告单的预读导向。

什么是不合格标本呢？笔者借鉴了很多资料现总结如下:

1、未正确使用抗凝剂的标本；
2、严重溶血（溶血标本对于生化项目的K、LDH、HBDH、AST、TBIL、CK  等影响较大及严重脂血并影响检测结果的血标本）；
3、标本血量不足于检验项目需要量的标本；
4、需要空腹抽血而未空腹抽血的标本；
5、需要特殊处理而没有做到的血标本；
6、需防腐处理而未加防腐剂的尿标本；
7、24小时标本无注明尿量或未加防腐剂的标本；
8、未做到无菌处理的各种培养标本；
9、经查对标本的病人姓名、年龄、性别、住院号、床号、及检验号等不相符者；
10、采集的标本将严重影响检验结果者；
11、厌养培养标本未满足厌养要求；
12、标本采集顺序的错误（静脉采血时候应按抗凝管一定的顺序采集）；
13、采血量不足的标本(凝血项目以及血沉应该严格控制采血量)；
14、未按归定时间内送检的标本；
15、需要特殊时间段采集的标本（例如检测疟原虫、血培养）；

“检验”是临床不可或缺的一项指标，帮助医生判断疾病的发生发展以及转归，关系到临床用药以及是否进一步检查，好的检验结果可以为患者省下大量的时间与金钱，不会错误的引导医生对患者病情的判断，可是由于患者本身和医务人员的粗心大意以及缺乏应有的常识知识，很多时候检验标本的留取并不是按照规定的方式方法，这势必会给检验科以及临床大夫造成很大的影响，笔者遇到过很多这样的事情，在这里分享几个典型的案例给大家！

案例经过

患者女，65岁，心房颤动，防止血栓治疗，长期服用华法林，患者定期查凝血常规，INR一直保持在2.0-2.5之间今突然变为3.1，查找仪器反应曲线无任何问题，质控在控，排除溶血，乳糜血等标本本身问题，排除抽错血等人为问题，患者定期剂量服用未改变！

分析心得

华法林为香豆素类口服抗凝剂药，华法林的药理作用为干扰维生素K的环化及2、3环氧化物生成，进而抑制维生素K依赖的凝血因子II、VII、IX和X的产生，促进抗凝蛋白C和S的合成，因此在发挥抗凝作用的同时，不可避免地具有高出血风险。华法林的有效性和安全性同其抗凝效应密切相关，而剂量-效应关系在不同个体有很大差异，且药效受多种因素（个体差异、药物、食物、疾病状态等）的影响，治疗窗口窄，因此要达到稳定、安全、有效水平，需要不断根据凝血指标进行药物剂量调整。

那么这个患者为什么INR波动这么大呢，与临床大夫做了有效的沟通之后发现，该患者昨日本身龋齿牙痛引起发炎服用了替硝唑和头孢，阿斯匹林药物，由此原因找到了，替硝唑，头孢类以及阿司匹林类药物可以增强华法林以及其他香豆素抗凝血剂的药效从而导致凝血酶原时间延长，导致患者INR波动变化幅度较大！

自我感悟

对于检验结果有质疑的地方应该尽量多注意，多观察，多怀疑，报着宁缺毋滥的原则对于检验结果做到保质保量，对于发出去的结果都应该是保证对患者和临床是有指导性和可帮助性的！

当检验结果与临床状态不符且患者无其它并发症， 实验室质控合格时，可考虑一下药物的影响。也可以根据各检验结果间的相关性上鉴别，如BUN 与Cr之间的相关性，一般肾功能损伤的患者会 CR与BUN同时升高。

临床上BUN升高而CR不高的情况见于：高蛋白饮食、胃肠道出血、口服类固醇激素等都可使血尿素浓度增高，剧烈呕吐、腹泻等原因引起失水，血液浓缩，使肾血流量减少，肾小球滤过率减少：由于BUN能被肾小管重吸收，而CR不能，所以在肾小球滤过率减少的情况下，初期BUN升高而CR不高。

再者也有CR升高，而BUN不高的情况：主要见于骨科病人存在肌肉挤压伤的患者，可能原因是挤压导致肌酐大量入血。还有如泌尿科的病人，肾结石，肾占位，和心内科的疾病也可以导致CR生高

除了一些疾病引起的肾功能指标与临床不符外，药物对于肾功能具有着特别大的影响，保泰松，阿司匹林，消炎药可引起肾功能异常 青霉素类和磺胺类药物可增高血液中尿酸浓度，常误报作“痛风阳性”。止血敏（酚磺乙胺，适应症为用于防治各种手术前后的出血，也可用于血小板功能不良、血管脆性增加而引起的出血）、亚甲草蓝、羟苯磺酸钙（对微血管循环障碍，毛细血管循环障碍引起的多种疾病均有疗效，主要用于治疗糖尿病视网膜病变，所以对于内分泌的病人要特别注意）以及高浓度的VC 对于酶法的肌酐有负干扰作用，对于苦味酸法检测的肌酐有正干扰作用 止血敏还可以使血清TG假性减低。

随着时代展与进步，我们也正在经受着一系列的考验，药物对于检验的影响这样的案例越来越多，我们不仅要不断的补充着自己的知识，而且当检验结果出现与临床不符时，应该报着“怀疑的态度”多方面的查找原因！


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