胃蛋白酶原在胃癌及其癌前病变诊断的临床应用

老三

       胃癌是常见的恶性肿瘤之一，在我国其发病率，死亡率都位居前列，争取早期诊断与治疗，预防转移和复发，提高患者术后生存时间一直都是学者们所关注和研究的问题。虽然已经有多种方法可以诊断胃癌，像钡餐荧光X射线摄像术，内窥镜等，但是仍有耐受性较差和费用高的缺点，因此近年来很多学者提出以血清胃蛋白酶原含量做为胃癌早期筛选，术后复发与转移的指标，在胃癌诊治方面开辟了一条经济，简单，快捷和实用的途径。

PG生理基础
       PG是胃蛋白酶的前体，在胃液的酸性环境中转化为胃蛋白酶。PG可分为胃蛋白酶原Ⅰ（PGⅠ）和胃蛋白酶原Ⅱ（PGⅡ）。其中PGⅠ和PGⅡ均由分布于胃底腺的主细胞及颈黏液细胞分泌，其中PGⅡ还由胃窦黏液细胞及近端十二指肠的BRUNNER腺等合成。大部分PG经细胞分泌后直接进入消化道，约1%经胃黏膜毛细血管进入血液。
       胃黏膜是PG的最主要来源，所以监测血清中的PG浓度可作为监测胃黏膜状态的手段之一。当胃腺体萎缩、主细胞减少时，PGⅠ浓度降低；当胃窦萎缩伴肠化向胃体延伸时，随着胃体腺假幽门化生，PGⅡ分泌反而可能有所增加。由此可见，监测PGⅠ及二者的比值（PGⅠ/PGⅡ，亦称PGR）可以反映黏膜的功能状态。胃黏膜萎缩范围越广，对PG血清学检测值的影响越大。也有人从基因学角度进行研究发现，PGⅡ基因的多态性改变提高了对胃癌及其癌前病变的易感性。PG测定曾被称为血清学的胃活检。

临床应用
       PG在不同胃部疾病中检测值会发生变化。而其发生的机制可能主要是分泌PG的腺体受到影响导致PG产生量变化。我国的一项研究显示，浅表性胃炎病人血清PG检测值较正常对照组增高，可能与炎症导致黏膜反应性增生等因素有关。慢性萎缩性胃炎是胃癌的癌前疾病，大部分胃癌伴有萎缩性胃炎。广泛的萎缩性胃炎可导致腺体萎缩、主细胞减少，并常伴有肠上皮化生，PGⅠ分泌减少，而PGⅡ改变较小甚至检测值更高，所以存在萎缩性胃炎时，PGⅠ检测值降低，同时PGR降低。因此，检测血清PG水平可反映胃黏膜状态及功能情况，定位胃癌高危人群。
       溃疡病人血清PG水平高于健康对照者，差异有统计学意义。就溃疡类型来说，十二指肠球部溃疡较胃溃疡血清PG升高更明显；就分期来说，活动期溃疡较愈合期PG升高明显。溃疡造成血清PG检测值升高的可能机制有两个：一是因为溃疡的形成与胃酸分泌过多相关，从而可以推测主细胞及壁细胞数量增加，PG分泌也相应增多；二是溃疡造成黏膜破损，导致PG自胃腔进入血液的机会增加，血清PG检测值上升。
       在多种胃部疾病中，幽门螺杆菌（Hp）感染有着举足轻重的作用，其为国际上公认其为重要的致癌因子。幽门螺杆菌感染后，主要通过增加宿主细胞内钙离子流、磷酸肌醇浓度和环磷腺苷（cAMP）刺激胃泌素分泌增加，从而增加PG的合成分泌，PGⅡ分泌增多较PGⅠ明显，因此可以考虑使用血清PG测定评估幽门螺杆菌感染的治疗效果，幽门螺杆菌根除后，血清PGⅠ和PGⅡ均降低而PGR增高。由于幽门螺杆菌对血清PG检测值有影响，故有许多研究联合检测二者评估胃癌发病风险。
       研究发现，对胃癌病人进行血清PG检测，其值较正常组降低且差异有统计学意义。但是，PG检测仅能作为胃癌高危人群的筛查工具，并不能作为诊断胃癌的依据。而且由于我国胃窦萎缩性胃炎病人较多，而PG检测对于胃窦癌或炎症的敏感性不如对胃体部疾病高，所以对有症状但PG检测无异常发现者应结合内镜、上消化道气钡双对比造影等其他检查。除了用于胃癌筛查外，血清PG测定尚可提供其他信息用于胃癌的辅助诊断，如胃癌分期中，进展期胃癌病人的PGⅠ、PGR水平降低更加明显；胃癌病理分型中，肠化型较弥漫型的PGⅠ、PGR有更加明显的下降；另外，也有报道根据血清PG水平预测胃癌全胃切除术后复发，认为复发者血清PG含量明显升高，可作为提示复发的一项血清学指标。
       综上所述，胃蛋白酶原作为一种新的肿瘤标记物，PG检测是一种较经济、便捷的胃癌高危人群筛查方法，PG可独自或联合其他标志物共同筛选出胃癌的高危人群，从而进一步进行胃镜等其他检查以提高检出率。虽然最终的诊断还是要依赖胃镜检查及病理结果，但作为一种筛选指标，PG联合胃镜应用于高危人群的随访有较好的可行性，有望在胃癌的早期诊断及其他领域得到更大的推广应用。
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