静脉采血─搭建实验室和患者之间的桥梁

老三

静脉采血─搭建实验室和患者之间的桥梁

静脉切开术（phlebotomy）源于古希腊语phlebo和tomy，其字面意思是“静脉采血（lancing a vein）”。该过程本身被称为静脉穿刺，执行人被称为“抽血”，抽血是通过静脉穿刺采集血液为主，其历史可以追溯到古希腊时代，其间经历了医学的发展，积累了经验，成为一个基本的诊断工具。如今静脉切开术、静脉穿刺和静脉采血意义是相同的。“静脉穿刺”一词在临床上用得相当多，因为它是指通过针头穿透静脉壁，而不是使用手术刀来切割血液。一个抽血者的职责应包括正确识别病人、抽血到正确的试管、准确地给病人解释抽血过程、对病人实行无菌操作、执行行业标准和通用的预防措施、进行皮肤/静脉穿刺、抽血进入试管、恢复穿刺部位止血、粘贴电子印刷的标签管、递送标本到实验室。因此，静脉采血在临床实验室与患者之间搭建了一个桥梁。但更多时候，临床实验室静脉采血直接导致了患者对采血安全的误解。由于血液采集是检验分析前的第一步，在该步骤的任何错误就会危及整个检验测试结果，不管这些在实验室进行分析的如何准确。所有的人都需要了解分析前静脉采血的变数，其可能的来源以及它们对测试结果的影响。

一、抽血过程中伤及神经遭起诉

Kelly Soileau和Gary Soileau夫妇于2015年7月29日在美国第24司法区法院提起诉讼，控告Quest Diagnostics公司临床检测实验室。该诉讼指出，被告雇员造成原告的左前臂内侧皮神经受到伤害。原告正在寻求的赔偿数额不详。目前，此案已分配到Stephen C. Grefer法官。第24司法区法院案号：763332。

静脉采血─搭建实验室和患者之间的桥梁

点评：
静脉穿刺是医疗保健机构进行的最常见的侵入性医疗操作。缺乏技能和知识的检验人员执行静脉穿刺时，被认为是安全合理的，这种做法往往是欠考虑的。必须保证，要让这样的损害的可能性最小化，任何人进行静脉穿刺都必须要训练有素。对抽血者进行手臂上的血管和神经解剖生理结构继续医学教育是确保这些伤害被降低的重要组成部分。不正确的穿刺技术、瘀伤和昏厥仍是最普遍的并发症。值得注意的是，静脉穿刺时穿刺针被意外挤压，可引起剧烈的疼痛和神经损伤[1]。有关静脉穿刺中最常见的神经损伤涉及前臂外侧皮神经（LACN），这可能会导致所谓的“灼痛”或复杂区域疼痛综合征（CRPS）[2-4]。该CRPS可暂时性伤害，数个月内多有慢性疼痛。严重和永久性的损害需要复杂的治疗[5]。神经损伤是令人痛心的，抽血者对手臂上的血管和神经解剖生理结构应予以掌握，静脉的选择，特别靠近静脉的神经，要让采血者有足够的认识，以减少这种静脉穿刺造成的不幸和给患者所带来得痛苦的发生。

二、根据图像中抽血的情况，你发现有何分析前错误？

患者女，35岁，营销经理，做甲状腺功能抽血检查。标本采集于2015年12月28日下午15:00。患者没有服用任何药物。

静脉采血─搭建实验室和患者之间的桥梁

点评：
采血者错误使用了EDTA管和TSH错误的时间（昼夜变化：白天甲状腺刺激激素水平波动），血液样本应在早上采取。另外，患者的止血带是紧绑着的，应该松开。止血带捆绑时间过长将导致标本溶血，止血时间超过1分钟会显著增加溶血的风险[6]。止血带的应用中反复紧握拳头也可导致假性高血钾[7-8]。抽血者也没有戴手套，缺乏自我保护意识，不能防止感染事件的发生。为有效地降低污染，病人适当的皮肤清洁和抽血者的手卫生（洗涤和戴手套）是至关重要的。在用于常规静脉穿刺的止血带细菌培养发现，已被细菌污染，其中发现菌种的25％对多种抗生素耐药。在这方面，使用一次性止血带似乎是一个有价值的替代选择[9-10]。

三、根据图像中抽血的情况，你发现有何分析前错误？

13岁女孩，体态虚弱，最近一直感到头晕。家庭医生将她送到实验室进行血糖筛查。医生要求检测空腹血糖，并嘱咐病人血液测试前应禁食12个小时。第二天早采血人员对女孩进行抽血并确认女孩身份。抽血时间是在早晨07:30。下图为采血图片。

静脉采血─搭建实验室和患者之间的桥梁

点评：
这个病例有许多错误。最严重的错误是：潜在的年轻糖尿病患者12小时禁食，抽血者也没问病人是否禁食，并抽取了错误的样品（毛细血管取代血浆）。空腹血糖不能做POCT，要收集静脉血血糖。另外，手指穿刺样品从错误的手指取血，从错误的位置（手指的中心）和取血者手指的把握也不是最好的。采血者也没有使用手套。静脉采血良好做法可参考（正确的病人定位、如何戴手套、标签样本等），可参考世界卫生组织（WHO）抽血指南以及在临床和实验室标准化研究所（CLSI）H3-A6指南 [11-12]。

参考文献
[1]Berry PR,Wallis WE.Venepuncture nerve injuries.Lancet.1977,1(8024):1236-1237.
[2]Rayegani SM,Azadi A.Lateral antebrachial cutaneous nerve injury induced by phlebotomy.J Brachial Plex Peripher Nerve Inj.2007,2:6.
[3]Ramos JA.Venipuncture-related lateral antebrachial cutaneous nerve injury: what to know?Braz J Anesthesiol.2014,64(2):131-133.
[4]Horowitz SH.Venipuncture-induced causalgia: anatomic relations of upper extremity superficial veins and nerves, and clinical considerations.Transfusion. 2000,40(9):1036-1040.
[5]Elahi F,Reddy CG.Venipuncture-induced complex regional pain syndrome: a case report and review of the literature.Case Rep Med.2014;2014:613921.
[6]Saleem S1,Mani V,Chadwick MA,et al.A prospective study of causes of haemolysis during venepuncture: tourniquet time should be kept to a minimum.Ann Clin Biochem.2009,46(Pt3):244-246.
[7]Don BR,Sebastian A,Cheitlin M,et al.Pseudohyperkalemia caused by fist clenching during phlebotomy.N Engl J Med. 1990,322(18):1290-1292.
[8]Narayanan S.The preanalytic phase. An important component of laboratory medicine.Am J Clin Pathol.2000,113(3):429-452.
[9]Kerstein RL,Fellowes C.Novel fit for purpose single use tourniquet:best of both worlds.J Med Eng Technol.2009;33(6):475-480.
[10]Leitch A,McCormick I,Gunn I,et al.Reducing the potential for phlebotomy tourniquets to act as a reservoir for meticillin-resistant Staphylococcus aureus.J Hosp Infect.2006,63(4):428-431.
[11]Clinical and Laboratory Standards Institute. Procedures for the Collection of Diagnostic Blood Specimens by Venipuncutre;Approved Standard-Sixth Edition.CLSI document H3-A5.Wayne,PA,USA,2007.
[12]World Health Organization WHO guidelines on drawing blood:best practices in phlebotomy:Press WHO.2010.125p.


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