【检验临床面对面】没有中毒迹象的“中毒”

岚峰pisces

【前言】

地高辛(Digoxin)为中效强心类药物，用于治疗充血性心力衰竭(congestive heart failure，CHF)等。地高辛能够加强心肌收缩力，减慢心率，是控制快速心房颤动、心房扑动的常用强心苷类药物。由于地高辛安全范围窄，导致治疗剂量与中毒剂量接近，且地高辛的生物利用度及药动学及药效学的个体差异性大[1]，联合用药也可影响地高辛血药浓度，所以稍不注意即可引起中毒。

【案例经过】

今天大白班，忙的不亦乐乎，急诊生化标本量一上午已经到了300，而且还是没有停下来的迹象。正在目不转睛盯着屏幕发结果的时候，一个红色加粗框出现在眼前：危急值。马上查看病人资料，患者75，男，诊断心力衰竭。危急值是地高辛2.35ng/ml（我院地高辛>2ng/ml为危急值）。一般大夫测地高辛都是用于监测血药浓度（TDM），这次病人肯定又是没注意吃药吃多了，检查无误后，电话回报医生危急值。

—您好，请问是心一么，我检验科，王某是您科病人么？报危急值；
—是心一，王某危急值？什么项目？
—地高辛2.35ng/ml；
—不是吧，我刚给他调的药量呀，前天王某地高辛的浓度还是0.7ng/ml（地高辛发挥最大效果且毒性最小、最佳有效治疗范围为0.8～1.75 ng/ml），根据最近患者的状态和TDM进行的地高辛微调，不可能一天就这么高了呀，再说患者并没有中毒的迹象，你们再复查一遍，是不是做错了？

听到临床这么一说，心里有点忐忑了，难道又是我们的问题？放下电话，立刻排除标本、质控问题，复查昨天和今天的两个地高辛浓度，结果和所发结果相差无几。难道是药物相互作用影响？联系管床大夫，查阅了病人的病历后，否定药物相互作用影响，并否定了微调导致的地高辛浓度危急值，那下一步只能是质量前的问题了。

来到病房，找责任抽血护士小李，找了一圈都没找到这个护士。一打听才知道，小李家里有事请假回家了。那这个血是不是在小李回家之前抽的，得到答案10点左右抽的，追问患者服药时间，答案在7点左右，谜团就此解开。

【分析与心得】

起因：护士提前采血（患者服药后大约3小时）；结果：患者地高辛TDM危急值。TDM对于临床的诊疗和药物剂量调整影响非常大，我们知道药物进入人体后，随着时间的推移，药物在血液内的浓度会随之改变。因此我们必须在药物浓度达到稳定浓度后，再测量TDM才能反应患者的真实血药浓度。据有关报道，地高辛进入人体后的1-2小时，TDM急剧增高；在2-3小时候达到峰值，随着人体组织的吸收和代谢，到了4-6小时，地高辛的TDM达到平衡稳定状态，因此检验科建议临床患者在服用地高辛6-8小时后，测量地高辛的TDM。本案例中护士在患者的TDM没有达到稳定状态时采血导致了地高辛的假性增高。下午，王某的主治医生重新复查地高辛，结果为1.25ng/ml，此次没有中毒迹象的“中毒”得到圆满的“解毒”。

地高辛治疗浓度与中毒浓度非常接近，个体差异也较大，有研究发现[2]，不同的患者对地高辛产生的敏感性不同。而且，随着年龄的增加，地高辛的血药浓度也呈增高趋势[3]。若服用不当，极易发生中毒反应。导致地高辛中毒的因素有很多，主要还包括性别、肾功能、伴发疾病、体内水、电解质水平等。临床常见的中毒反应有消化道反应：包括恶心、呕吐、腹泻等；神经系统反应：包括头晕、视觉障碍等；心脏反应：包括心律失常、窦性心动过缓等。故在使用此药对患者进行治疗的过程中，要严格对地高辛的血药浓度实施监测，可在有效地维持其血药浓度的基础上，降低其中毒的发生率。

从这个案例我得到很多启发：1、危急值报告制度以及检验科和临床的沟通很重要；2、检验科加强与护理部合作，针对特殊要求标本的采集培训很重要；3、检验工作人员临床知识的熟练掌握很重要；4、无论是医生、护士还是检验人员的细心和责任心很重要。

参考文献：
[1] 李景苏.地高辛给药方案与血药浓度及临床疗效的关系[J].临床误诊误治, 2006,19(1):3.
[2] 张春霞.临床应用地高辛血药浓度监测的意义[J].内蒙古中医药,2014,10(2):74-75.
[3］夏东亚,郭涛,蒋苓,等.6574例次地高辛血药浓度监测结果分析[J].中国临床药学杂志,2006,15(6):384-386.

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<div class="keytags">关键词：地高辛血药浓度