血培养阳性就是诊断的终点？

忘不了你

作者：太原市第八人民医院检验科  康婷芬

众所周知，血培养是诊断血流感染的金标准。如果体内哪个器官被细菌感染，细菌就会流入血液。但此时远离感染器官的血液还没有细菌。因此在漫长血管中细菌在某一段血液中存在，在另一段血液中没有细菌。所以在临床中即使被确诊为败血症的患者，抽的血培养也不一定有细菌，这也是血培养阳性率不高的原因。但是血培养阳性就一定有了病原诊断的方向了吗？

在临床上，尤其作为临床医生不能因为自己用药效果明显就万事大吉，不能无视那些潜在的风险，真正做到寻找病原菌，总结自己下次遇到类似的病情怎么处理？

病例：一位老年女性，8月因反复发热（过去的好几年平均每周3次以上体温39.5度）门诊入院。
既往史：吸烟：COPD、外周动脉疾病，行主髂动脉旁路移植手术，左腿未知原因脓肿
初步诊断：血培养送了4套，其中有一个报警。
鉴定：咽峡炎链球菌
入院后检查：腹部超生，经食管超生心动图：未见异常
血培养：前5天阴性，出院前一日血培养咽峡炎链球菌阳性
治疗：青霉素G,10mIU,3次每日，静脉，4周患者痊愈，再次检测血培养阴性
影像学检查：超声心动图、CT、MRT均未寻找感染并发灶

鉴于未找到病因，出院延迟。这个病例说明了，如果不能清楚的了解血流感染的感染来源，即使疾病治疗有效，仍可能存在潜在的误诊风险。如果病人在病情开始好转时出院，没有发现感染源，即使制订了合理的治疗方案，都会存在着大医疗风险。其一：即使最初血液分离的细菌显示是污染菌，也应当鉴定，应充分认识病原菌。开展可供选择的诊疗方案。咽峡链球菌通常与脑、肝、胃肠道脓肿的形成有关，而血培养有细菌，可能提示特定部位的感染。其二：临床医生在获得临床上不容易解释的血培养阳性结果时，寻根到底，继续送血培养，因为单一的阳性血培养结果可能会被患者早期的抗菌药物治疗掩盖，而忽视了感染潜在来源的真是判断。

尤记得某教授说过这么一句话：“医生的本领25%体现在具体操作的掌握上，而75%体现在临床思路和决策！”这句话应作为我们所有医务工作者者共勉的话来激励自己。

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