维生素D营养状况的评价

夜游神

作者：西安交通大学第二附属医院检验科  安哲

一提到维生素D的检测，很多人——无论是检验医师还是临床医师，都会自然的想到1,25(OH)2D。这当然是基于在基础课生物化学里1,25(OH)2D作为重点而产生的印象。

由于维生素D对人体的重要作用，很多人群比如婴幼儿、孕产妇、老年人（尤多见与围更年期以后的女性）都需要定期评估其维生素D的营养状况。

1 评价维生素D营养状况究竟是25(OH)D还是1,25(OH)2D

1,25(OH)2D是维生素D的主要活性形式，作为激素在机体内发挥着非常重要的生物学作用，是以也容易被人们误认为是评估维生素D营养状况的理想指标。其实不然，为什么呢？

25(OH)D的一些自身特点常被用于解释这一问题。比如25(OH)D的生物半衰期长，而1,25(OH)2D的半衰期仅有4-6小时，再如血液中25(OH)D水平是1,25(OH)2D水平的1000倍左右。这些特点的确显示出25(OH)D具有更适宜临床实验室检测的优势。但是却无法解释为什么维生素D缺乏患者的1,25(OH)2D呈正常或增高水平。

根本原因是二者的来源和调节机制不同。无论是肠道吸收的维生素D还是机体合成的维生素D都进入肝脏内代谢转化成25(OH)D，并以25(OH)D作为其主要的储存形式和运输形式。

进入肾脏的25(OH)D可经羟化酶作用转化成1,25(OH)2D，羟化酶活性的主要调节因素是PTH，这决定了1,25(OH)2D的水平受PTH调节。在维生素D缺乏患者，肠道钙离子吸收能力下降刺激PTH释放，而PTH则作用于肾脏迅速增加1,25(OH)2D的合成。从而造成此类患者尽管呈维生素D缺乏或不足但是1,25(OH)2D水平多正常甚至升高。

因此可以说25(OH)D是维生素D代谢物中可用于评价维生素D营养状况的唯一标记物。

2 评价维生素D营养状况的标准

随之产生的问题是我们应该以什么样的水准去评价维生素D营养状况？

目前常用的标准是以总25(OH)D 30～100ng/ml为人群推荐水平，以总25(OH)D 20～29ng/ml视为维生素D不足，以总25(OH)D ＜20ng/ml视为维生素D缺乏，以总25(OH)D ＞100ng/ml提示可能存在维生素D过量，以总25(OH)D ＞150ng/ml视为维生素D中毒。

3 维生素D营养状况评价标准的建立

了解其建立依据有助于我们在临床工作中更好的去解读总25(OH)D的检测结果。

（1）Chapuy、Thomas等研究发现总25(OH)D 30～40ng/ml时，PTH水平降到最低且稳定平衡。

（2）Malabanan等对总25(OH)D 11～25ng/ml的志愿者为研究对象，给予50000IU的维生素D、每周一次、连续8周，8周后检测总25(OH)D；结果显示总25(OH)D水平平均增加了1倍，在总25(OH)D 11～15ng/ml的人群中PTH水平下降了55%，在总25(OH)D 16～19ng/ml的人群中PTH水平下降了35%，在总25(OH)D 大于20ng/ml的人群中PTH水平未发生明显变化。

（3）Heaney等研究发现当总25(OH)D水平由20ng/ml提高到32ng/ml时，肠道钙离子吸收率提高了45～65%。

其他很多研究也获得了相类似的结果，是以国际上的几家参考实验室综合诸多研究成果给出了上述评价标准。2011年 Michael F. Holick等多名专家联合制定了《关于评价、治疗及预防维生素 D缺乏的临床实践指南》（2011年 6月6日发表在 《临床内分泌代谢杂志》 中即采用的是这一结果。国内的《维生素 D 与成年人骨骼健康应用指南(2014年版)》依然采用的是上述标准。（原文如下：建议中国健康执业人员与美国医学研究院、英国骨质疏松学会和澳大利亚骨矿学会等同道持相同观点: ①血清25OHD ＜ 30 nmol /L( 2.5nmol /L = 1 ng /mL) 为维生素D缺乏; ②血清25OHD 30 ～ 49. 9 nmol /L，为维生素D不足; ③血清25OHD≥50nmol /L，为维生素D足够。）

4 维生素D营养状况评价标准引发的争议

标准本身不是问题。

问题在于这一标准我们能不能采用？

对国人而言，这一标准的最大缺点显然是它以欧美人群研究对象建立的，种族差异、地域差异等无疑也是我们应该考虑的因素。这也是对评价标准提出质疑的原因之一。质疑的原因还有其他，比如临床检测结果显示很多人的总25(OH)D都低于30ng/ml；再如一些骨质疏松患者经治疗后已经完全没有临床症状、所有检查指标均恢复正常，但是总25(OH)D水平难以达到30ng/ml以上。

这一标准的优点在于它没有像常用的参考值建立方法一样去采用正常人群均值±2SD的方法来建立参考区间。为什么不能以正常人群的总25(OH)D水平来建立其参考区间？原因在于目前尚没有其他明确的、灵敏的的标准可以用以判断某一个体的总25(OH)D水平是正常的。前述各种研究中的研究对象都是其他指标正常的所谓“健康人群”。难以确定所谓的“健康人群”，又该如何通过其总25(OH)D水平来建立参考区间呢？

“多歧为贵，不取苟同”。不足之处，期待指正。也期待能有建立在中国人群或者东方人群基础上的维生素D营养状况的标准。

【本文系作者安哲授权检验视界网发表，并经检验视界网编辑，转载请注明作者、出处和本文链接】

<div class="keytags">关键词：维生素DPTH