【检验临床面对面】一张血常规化验单引发的思考

孔雀明王

【检验临床面对面】一张血常规化验单引发的思考

【案例】

患者女，80岁。血常规结果:WBC7.8×10^9/L，Gran88.6%，Lym7.5%，RBC2.23×10^12/L，HB98g/L，HCT28.3%，MCV127fL，MCH44pg，MCHC346g/L，RDW-SD60.8fL。PLT:284×10^9/L。肾功能正常。AST:75U/L，γ-GT:70U/L，TC:2.88mmol/L，AMS:297IU/L，K:3.9mmol/L，Na:128mmol/L，CL:92mmol/L，hs-CRP:5.1mg/ml，Ca:2.18mmol/L，Mg:1.22mmol/L，TCO2:32.9mmol/L，BS:4.3mmol/L，ALP:116U/L，TP:62.6g/l，ALB:32.6g/l，TBIL:11.8µmol/L，叶酸14.3nmol/L(参考范围:7.0~39.7nmol/L)、VitB12:413.4pg/ml（参考范围:243~894pg/ml）。患者血常规特点为大细胞性贫血（MCV127fL，HB98g/L），且红细胞分布宽度大（RDW-SD 60.8fL）说明为大细胞非均一性贫血，常见有巨幼红细胞性贫血、MDS。从患者年龄考虑MDS也有一定可能性，但基于白细胞及血小板数量正常，因此可能性不是很大。红细胞呈大细胞高色素性，所以有可能是巨幼红细胞性贫血，检验人员建议查叶酸、VitB12，然而患者叶酸、VitB12检查结果正常。如何解释？

【解析】

1983年美国血液学专家Bessman博士[1]提出MCV≥96fl、RDW正常为大细胞均一性贫血，相关疾病为再障、MDS；MCV≥96fl、RDW＞15%为大细胞不均一性贫血，相关疾病为VitB12或叶酸缺乏的巨幼红细胞性贫血、自身免疫性溶血性贫血。Joyce等[2] 总结的大红细胞性贫血最常见的病因是酒精中毒、VitB12或叶酸缺乏、药物治疗、网织红细胞增多症(溶血或出血所致)、甲状腺功能减低症、肝病、初级骨髓发育异常(包括MDS和骨髓增生障碍)。

该患者的化验单看到的是明显的大细胞贫血，考虑患者年龄偏大、饮食不佳，最大可能为营养性贫血，或者是MDS，直到后来看患者、问病史，得知患者7年前在外地诊断为“原发性血小板增多症”，一直服用羟基脲控制血象。患者7年前的血常规结果显示：白细胞14.5×10^9/L，中性粒细胞百分比80.2%，淋巴细胞百分比12.9%，红细胞6.82×10^12/L，血红蛋白184g/L，红细胞压积57.5%，红细胞平均体积84fL，平均血红蛋白含量27pg，平均血红蛋白浓度320g/L，红细胞分布宽度-SD 50.6fL，血小板613×10^9/L。由于最初患者诊断为“原发性血小板增多症”是在外地，找不到确诊时的骨髓报告单，幸好患者还存有以前的一些血常规单子，从中还可看见一些端倪。这并不是一例难以明确诊断的疾病，当看到患者现在的血常规化验结果，首先想到大细胞贫血的几种病因，可检验者却忽略了羟基脲诱导的巨幼红细胞性贫血，到此才明白患者为什么是大细胞贫血。Burns等[3]研究发现了一种以非典型形式存在的巨红细胞症，被称为容积性巨红细胞症。与巨幼红细胞性贫血引起的巨红细胞和粘度弹性缺乏引起的假巨红细胞不同，容积性巨红细胞的特点是MCV增加和细胞直径正常。容积性巨红细胞比正常红细胞厚，含有较多水分及血红蛋白。这种细胞与新生儿红细胞有许多共同特点，容积性巨红细胞症是伴随着持续羟基脲治疗产生的，可能是一种药物诱导的异常红系造血障碍。（本文承蒙军事医学科学院郭景玉博士给予帮助，特此致谢！）

参考文献
[1]Bessman JD,Gilmer PR Jr,Gardner FH.Improved classification of anemias by MCV and RDW.Am J Clin Pathol.1983,80(3):322-326.
[2]Kaferle J, Strzoda CE.evaluation of macrocytosis.Am Fam Physician.2009,79(3):203-208.
[3]Burns ER, Reed LJ, Wenz B.Volumetric erythrocyte macrocytosis induced by hydroxyurea.Am J Clin Pathol.1986,85(3):337-341.


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