专家观点：何时进行PSA筛查和主动监测？

河东狮

David Graham博士近日在Medscape上再谈PSA筛查并提到主动监测的必要性。文章如下：

1991年，William Catalona博士和他的同事在NEJM上发表了关于PSA用于前列腺癌筛查的详细表述。我认为从那时起，男性健康护理就取得突飞猛进的发展。

好的筛查测试需要有哪些特点呢？首先操作简便，其次相对便宜，最后会对死亡率造成影响。PSA目前来看符合前两项标准，第三项标准是近年来争论的焦点。

2009年在NEJM上发表的两项试验，给出了带有矛盾性的结论：患者在受益于PSA筛查的同时也遇到了被过度治疗的问题。

由于一些不全面的数据，美国预防服务工作组（USPSTF）于2008年发布推荐，开始限制对寿命预期至少10年的患者进行PSA筛查。2012年，USPSTF将限制扩展至全年龄人群，认为不应对进行PSA筛查，依据是过度监测和治疗对患者带来的伤害大于受益。

对于这些推荐有许多有意义且激烈的争论。美国泌尿外科学会起初强烈反推USPSTF的推荐，但后来也逐步将其指南修改为：PSA筛查应推荐对55-69岁患者进行，且需要仔细讨论并与患者共同制定决策。

最近，Journal of Clinical Oncology发文称：60-74岁患者的筛查由51.2%将为43.6%，50-59岁男性患者的筛查率由33.2%降至24.8%，75岁以上患者的筛查率从43.9%直降为37.1%。在生存预期低于9年的患者中依然有32%的筛查率。换句话说，大约140万65岁以上患者在寿命预期低于9年的情况下依然进行着PSA筛查。

因此我们应当接下来要考虑的问题就是，“对于那些进行筛查明显存在争议的前列腺癌患者我们该怎么做？”。主动监测20年来一直是公认的标准答案，在这些患者中确实起到一定的作用。

约翰霍普金斯的调查人员在Journal of Clinical Oncology上发表了自1995年来主动监测的情况。他们报告了1298名极低危（T1c阶段，GS≤6，阳性活检点≤2个，每个点浸润程度最大不超过50%）或低危（T2a阶段以下，PSA水平≤10ng/nL，GS≤6）病例。患者每半年进行一次PSA检测和直肠指检，每年进行一次活组织检查。

研究人员发现了非常有意思的事情。1289名患者中只有49人在随访过程中死亡，并且只有2人死于前列腺癌。死于心血管疾病的人数是前列腺癌的19倍。

如果你是一名初级护理医师，那么PSA筛查应当是你的备选手段，而不是首要排除手段。换句话说，应当有明确原因且与病人商议之后再决定是否进行PSA筛查。如果患者寿命预期小于9年，那么压根就不要考虑PSA筛查了。

如果前列腺癌患者确诊为低危或极低危，那么强烈推荐医生考虑主动监测，这样可以避免患者面临严重风险并且可使患者远离过度治疗和药物毒性。