植入性器械相关感染，一个亟待关注的感控问题

孤独狼

演讲者：复旦大学附属中山医院感染性疾病科主任  胡必杰教授

传统的3种器械相关感染，即导管相关血流感染（CLABSI）、呼吸机相关肺炎（VAP）和导管相关尿路感染（CAUTI），是医院感染的常见类型。在预防这些感染方面，国际上进行了大量流行病学研究，并积累了丰富的循证感控证据。过去十年，通过大力推广核心预防措施即组合干预方法，CLABSI、VAP和CAUTI发病率显著下降。但另一大类感染，即植入器械相关感染，被严重忽视。随着医疗技术的发展，临床上植入医疗器械应用越来越普遍，这类感染的发病率与病死率、发病机制与危险因素、常见病原体、诊治及科学有效的预防方法，亟待重视。

假体关节如髋关节和膝关节置换术在临床上已很常见，在美国，髋关节置换术手术数量已超过30万台每年，膝关节置换术超过70万台每年。但假体关节感染（PJI）已成为关节置换术后一个灾难性的并发症。在美国，髋关节置换术初次置换术后感染率约为1%，翻修术后感染率增至3%。在中国，关节置换术后感染率为1-9%，关节翻修术感染率可高达40%。

根据发生时间早晚PJI可分为早发感染即手术后3个月内出现感染症状或体征（也有定义为2-4周内）；延迟感染即手术后3月至2年期间发生的感染；晚发感染即手术2年后发生的感染3类。PJI主要致病菌为金黄色葡萄球菌27.5%，铜绿假单胞菌18.3%，凝固酶阴性葡萄球菌12.5%，大肠埃希菌12.5%。微生物植入途径主要有植入式直接接种并定植于植入物、菌血症血行播散至植入物、临近部位感染灶扩散至植入物。一般早发或延迟感染常为假器植入时获得，晚发感染则为血行播散。目前PJI的实验室诊断方法仍存在局限性。炎症标记物、滑膜和假体周围组织培养，敏感性和特异性有限。美国梅奥诊所将假体超声处理后，培养的敏感性有所提高， BacT/alert培养法细菌培养阳性率从37.1%上升至57.1%，血平板培养法阳性率从14.3%上升至37.1%。尽管如此，但仍常由培养阴性的PJI病例。所以就目前能测试的医疗设备，PJI最佳的诊断方法需要结合多项实验室测试和临床评估结果。

心血管植入式电子器械（CIED）主要有单、双腔植入式永久起搏器（PPM）、埋藏式心脏转复除颤器（ICD）、心脏再同步治疗器械（CRT）。植入式心脏电子设备感染的总体发生率为1.6%，不同植入物/治疗相关的感染发生率为0.4%-2.4%。AHA指南中心律植入装置感染的治疗原则指出，对于CIED感染，无论植入位置如何，对确定感染的患者需完全移除所有装置，并应进行血培养和抗菌治疗，感染治愈后应仔细评估患者，确定是否需要再次植入，若必须植入则应植入新装置，以防发生再感染。