全血细胞减少相关检测及临床意义

忘不了你

全血细胞减少(Pancytopenia，PCP)是指外周血中红细胞、白细胞、血小板均低于正常值，是各种疾病造成的一种外周血
象改变。多种疾病外周血可呈全血细胞减少，临床上主要表现为贫血、出血、感染。可由造血系统疾病或非造血系统疾病引
起，造血系统引起的全血细胞减少常见于再生障碍性贫血(AA)、低增生性白血病、骨髓增生异常综合征(MDS)、恶性组织细胞病(恶组)、骨髓纤维化、脾功能亢进、多发性骨髓瘤，非造血系统疾病引起的全血细胞减少常见于淋巴瘤、骨髓转移癌、阵发性睡眠性血红蛋白尿、血栓性血小板减少性紫癜等。本文主要介绍病因诊断与鉴别诊断的检验方法。
1 流式细胞术
      流式细胞术(Flow cytometry，FCM)是2O世纪70年代发展起来的对单细胞定量分析的一种新技术。它借鉴了荧光标记技术、激光技术、单抗技术和计算机技术，具有极高的检测速度与统计精确性，而且从单一细胞可以测得多个参数，为生物医
学与临床检验提供了全新视角和强有力手段。流式细胞术在白血病分型的应用在此不再叙述，主要介绍下在其他全血细胞减少疾病诊断中的应用。
1．1 CD55、CD59检测  CD55、CD59是细胞膜上两种糖化肌醇磷脂(GPI)锚蛋白，PIG—A基因为上述两种膜蛋白的修复基因，此基因变异将导致CD55、CD59的缺乏或结构异常，从而导致红细胞对补体的异常敏感而引起的溶血现象，临床表现为阵
发性睡眠性血红蛋白尿。PNH患者都有特异的体细胞PIG—A基因突变。
      传统诊断PNH的方法是用糖水试验、酸溶血等试验作为确诊的主要依据，两者对PNH的诊断特异性较高，其阳性率在80％左右。但此试验是否阳性取决于患者对补体敏感的异常细胞的数量。急性溶血后立即检验，可能由于异常细胞已被破坏无遗而得出阴性结果，大量输血后正常细胞增多，异常细胞相对减少，也会影响结果。而采用流式细胞仪(FCM 和抗人CD55、CD59单克隆抗体直接检测和计数PNH患者细胞膜有缺陷的异常细胞，可大大减少上述因素的影响，是目前诊断PNH最敏感，特异性最强，而且可以定量的最佳方法。
1．2 网织血小板检测  网织血小板(RP)为含有较多核糖核酸(RNA)的骨髓新近释放人外周血的血小板，可反应骨髓对血小板减低的反应能力，其高低可初步判断血小板减少是由血小板破坏增多、生成减少、抑或其他因素引起”。研究表明：RP％可用来判断造血重建后再次发生血小板减少的原因判断，主要是区分血小板减少是由免疫因素抑或非免疫因素引起，有助于指导临床是否使用免疫抑制治疗血小板减少。
1．3 血小板相关抗体(PAIg)   特发性血小板减少性紫癜(idiopathic thmmbocytopenic purpura，ITP)是一种常见的自身免疫性出血性疾病，ITP患者血小板表面检测到的抗体，称为血小板相关抗体，包括PAIgG、PAIgM、PAIgA、血小板PAC3以及循
环免疫复合物等，其中主要是PAIgG，利用FCM检测 ITP 患者血小板表面的PAIgG。研究表现，在ITP患者，PAIgG值显著高于正常对照者，PAIgG增高值与血小板计数呈负相关。
1．4 血小板活化的测定  血小板在正常止血过程中发挥重要作用，无论是血小板数量减少还是功能降低都会影响正常止血过程。但临床上部分患者的出血症状与血小板数量降低的程度并不相符，提示ITP在血小板数量减少的同时可能存在功能异常。CD62P是a—颗粒完整脱膜蛋白，属膜蛋白选择素家族成员，在静息血小板上表达少，可作为血小板a—颗粒发生释放反应及血小板活化的分子标记物；PCA—1是抗血小板活化GPⅡb／III a，即纤维蛋白受体的单克隆抗体，是活化血小板的分子标记物。
      王天有等采用FCM对ITP 患儿进行了血小板活化功能检测，通过对体内和体外ADP刺激后血小板表面活化分子GPⅡb/III a和CD62P表达的监测，发现ITP组和对照组体内活化血小板百分比有显著差异，ITP组明显低于对照组，患儿血小板处于低活化状态，提示其出血原因不仅是血小板数量减少，同时存在血小板功能减低，低活化的原因可能是血小板自身功能障碍。
1．5 网织红细胞计数   反映红细胞造血功能的重要指标，FCM通过某些荧光染料(吖啶撑、噻唑橙)与红细胞中RNA结合，定量测定网织红细胞中的RNA，得到网织红细胞占成熟红细胞的百分比。此外FCM还可以测量出网织红细胞的成熟度，对红细胞增殖能力的判断很有意义，为贫血的治疗监测提供了依据。
2 骨髓Coombs试验
      骨髓Coombs试验是近年和虹等根据经典的直接抗人球蛋白试验(Coombs试验)的原理与方法，以骨髓单个核细胞悬液取代红细胞悬液作Coombs分型试验，主要适用于全血细胞减少症患者。这些患者可有一些溶血表现，如血细胞减少、血清间接胆红素偏高、骨髓增生活跃，尤以红系比值增高明显，试用肾上腺皮质激素有快速的明显疗效等，但外周血Coombs试验及相关溶血检查均阴性，而骨髓Coombs试验阳性。他们研究发现骨髓Coombs试验阳性的患者与异常免疫介导的造血细胞破坏有关，暂称为免疫相关性全血细胞减少症(IRP)。
3 小巨核细胞APAAP染色
      小巨核细胞是一种病理性的巨核细胞，可存在于多种血液病的骨髓中。碱性磷酸酶抗碱性磷酸酶染色(APAAP)对巨核细胞有特异性，尤其是淋巴样小巨核细胞，在骨髓增生异常综合症(MDS)与其他全血细胞减少症鉴别渗断中有着重要意义。MDS骨髓常出现较多的小巨核细胞，用瑞氏染色常常易造成巨核细胞漏检，尤其是小巨核细胞，形态上与其他血液细胞较难辨认。而APAAP染色易发现阳性小巨核细胞。研究表明 ，APAAP染色计数小巨核细胞明显优于瑞氏染色，究其原因与—抗CD41a是血小板膜糖蛋白Ⅱb／III a的单克隆抗体有关，其特异性和灵敏度远高于瑞氏染色，可避免细胞内源性过氧化物酶干扰所造成的背景反应和假阳性等缺点，且可见细胞形态特征。一般血液病实验室都可开展，普通光学显微镜即可观察。因此可作为全血细胞减少症的常规检查手段。
4 骨髓穿刺检查
      骨髓穿刺涂片所显示的细胞结构清晰，观察血细胞形态较理想，对巨幼细胞、恶组、MDS细胞的形态辨识及白细胞分型更
为有利，还可以找到疟原虫、黑热病小体等，但其显示的细胞增生程度常受细胞问吸附力、细胞与间质粘着力、细胞塞实程度、有无纤维化及其程度等因素的影响。另外，由于穿刺所得标本少，或由于负压或血窦破坏而发生混血，使造血细胞稀释；也可因骨髓穿刺至局灶性造血增生灶时，骨髓基质水肿、出血而混血，其涂片均不能准确反映造血系统的全貌 。
      骨髓检查是全血细胞减少症鉴别诊断最重要的手段之一，技术的熟练程度和取材的好坏，直接影响疾病的诊断。
5 骨髓活检
      骨髓活检通过穿刺针取一小块完整骨髓组织，使血细胞处于自身局部解剖的自然状态下，可弥补涂片检查之不足，能正确地反应骨髓造血组织的真实情况。
      骨髓活检在鉴别AA和MDS时有独到的诊断价值。临床上AA和MDS骨髓象均可以是增生活跃或增生低下，很难区分。骨髓活检则可以解决这一难题，它不仅能精确地反映巨核细胞计数，还能通过Gomori 染色对骨髓纤维化程度进行判断，并能发现幼稚细胞的异常定位(ALIP 现象)。AA的活检切片Gomofi 染色往往是阴性或弱阳性，亦无ALIP现象和小巨核细胞出现，而常有巨核细胞数量的减少。MDS者Gomori 染色往往阳性，甚至是强阳性，并有ALIP现象和小巨核细胞，而巨核细胞数量不减。
6 骨髓涂片采用单抗CD41免疫酶标染色
      单抗CD41免疫酶标染色是以酶标记抗体与抗原特异结合，借助酶与底物反应、显色，识别抗原定位的技术。李秀芳采用单抗CD41免疫酶标染色的方法提高了淋巴样小巨核的检出率，发现淋巴样小巨核在MDS与其它全血细胞减少症中有重要的鉴别诊断价值。MDS的小巨核细胞检出率高而AA的小巨核细胞检出率为0，MegA的小巨核细胞类型为双或多元核小巨核细胞，PNH和低增生性急性白血病的小巨核细胞少见。因此，小巨核细胞免疫酶标染色对鉴别再生障碍性贫血和发现MDS患者有重要的实用价值。
      全血细胞减少不是一个独立疾病，它是一组高度异质性疾病在某一侧面的共同表现。非造血系统疾病引起的全血细胞减少多有其原发病的临床表现，诊断并不困难，但遇到原因不明的全血细胞减少症，不仅要想到常见病、多发病，结合其骨髓象，抓住各疾病骨髓象的特点，还应注意到较少见的疾病，同时还应注意是否为多种疾病合并引起。由于近几年来，随着各种各样全自动血细胞分析仪在临床实验室的广泛应用，使得越来越多的实验室工作人员逐渐忽视了对外周血的观察，而血象是骨髓象的延续，骨髓象的病态造血，其外周血也能见到血细胞的某些形态学改变，为骨髓报告提供依据。总之对于全血细胞减少的病人，诊断时一定要紧密联系症状、病史、体征、辅助检查等，先考虑造血系统疾病，再考虑非造血系统疾病，方能得出正确诊断。
                                                                                                                                   本文编辑：范伟伟