肺癌明智选择——勿因血清标志物变化轻易改变治疗策略

Q伯爵

仅有血清标志物（如CEA）的升高而没有影像学进展的依据时，不要改变肺癌原有的治疗策略。
       

        ·目前缺乏CEA等血清标志物作为治疗决策判断因子的研究结果
        ·可能导致过度诊断和过度治疗
        ·给患者及其家属造成不必要的焦虑和心理威胁
       

        第2个明智选择共识与血清标志物有关，这属于临床上比较“头疼”的问题。目前临床上几乎对所有肺癌患者都行血清标志物检测，如神经元特异性烯醇化酶（NSE）、癌胚抗原（CEA）、鳞状细胞癌抗原（SCC）等，但检测这些标志物究竟能起到什么作用呢？首先，全世界公认的美国国立综合癌症网络（NCCN）指南中只提到术后6~10个月要对患者行查体和胸部CT检查等，但从未提及将血清标志物纳入肺癌筛查和随访的范围。其次，NCCN的肠癌指南中纳入了CEA指标，因为CEA对肠癌非常重要。这说明NCCN指南对血清标志物检测并不是一概排斥，而是在认为其真正有价值时才将其列入推荐。而美国临床生化学会（NACB）认为目前现有肿瘤生物标志物可能在鉴别诊断上有意义，如鉴别鳞癌和腺癌，但未对生物标志物用于疾病监测、严重程度和疗效评价方面做任何推荐。我国走在临床前沿的《中华检验医学杂志》刊登了美国NACB的《肺癌血清TM的应用建议》，不推荐将血清标志物用于无症状人群或高危人群的肺癌筛查。此外，此文章中还鼓励临床医生开展基于血清标志物的疗效评估试验以确定“生化进展”的判断标准，即强调须开展临床试验评估血清标志物是否代表着疾病进展，但国内目前并没有做到。
       

        我发现临床上每天都在做的生物标志物检测，对于过去接受化疗的患者没有很大影响，但在目前接受靶向治疗的患者中引起了很严重的问题。若一位肺癌患者在影像学上没有进展，临床医生仅根据CEA升高，可能仅从5.6升高到6.6，就判断其病情进展而改变治疗方案，这可能会导致患者损害。如何合理地应用生物标志物，是目前临床需要解决的问题。所以第2个明智选择为：当仅有血清标志物（如CEA）的升高而没有影像学进展的证据时，不要改变肺癌原有的治疗策略。临床上所涉及的此方面问题较上一个明智选择更为严重，因为血清标志物检测已经是烙印在临床医生脑海中的常规检测。目前缺乏将CEA等血清标志物作为治疗决策证据的研究结果，血清标志物检测应用于临床决策可能会导致过度诊断和过度治疗，并给患者及家属造成不必要的焦虑和心理威胁。
       

        去年曾有一名在上海行医的美国医生在《美国临床实践杂志》上发表了一篇文章，称中国肿瘤科医生只会凭血清标志物的数字来治病，这在全世界引起了比较大的震动。肺癌筛查与乳腺癌筛查类似，乳腺癌的钼靶筛查在全世界争议很大，很多学者认为是不必要的，因为多数筛查结果会引起患者的恐慌并增加不必要的医疗资源浪费。另如低剂量螺旋CT筛查，曾在2011年被认为是肺癌筛查领域最大的进步，今年又提出对此应谨慎选择，因筛查结果大多为良性，会造成患者选择手术及反复检查而导致医疗资源的浪费。