空腹血糖和餐后血糖控制的地位之争：谁更重要？

司徒凌楚

作者：美国西奈山医学院临床医学教授 Zachary T Bloomgarden博士
       

        关于控制空腹血糖还是餐后血糖的争论由来已久，人们也应用了多种方法对此进行分析。我们首先要解答的问题是这涉及到哪些时间点。一些权威人士认为午餐前、晚餐前和夜间为“餐后”，建议在这些时间测定血糖水平，但实际上，这测定的是餐前血糖水平，这对于确定患者的血糖暴露模式有一定的临床意义，但不能反映糖尿病患者餐后的血糖增高情况。
       

        “餐后”阶段的确定应考虑到餐后营养吸收的不同时长。从这个层面来说，众所周知的是糖尿病患者的血糖水平需要至少4小时才能回落到基线水平，典型患者一日至少进食3次，其餐后阶段长达半天或更久，同样，餐后血糖在糖尿病患者血糖暴露中的比重也占一半以上。考虑到餐后血糖水平通常高于空腹血糖水平，我们可以推断餐后阶段的血糖暴露超过早餐前的血糖暴露，因此餐后血糖更为重要。而在另一方面，“餐后血糖控制”可以看作是在谈论空腹血糖水平的增高。从这个角度来看，特定个体血糖暴露增高的净值或许主要是由于空腹血糖较高所致，而另一种观点则认为可能主要是餐后血糖的增高所致。
       

        一些证据表明上述两种情形中都可能存在，主要是空腹/餐前高血糖或主要是餐后高血糖，这取决于患者情况。在未经治疗的早期糖尿病中，空腹血糖仅有极小幅增高，餐后血糖的增高更为明显，因而餐后血糖控制可能“更为重要”；而在糖尿病进展的较后期，数值上显示的主要改变为空腹血糖增高。
       

        一些药物在降低空腹血糖方面效果更好，尤其是基础胰岛素，这类药物还包括噻唑烷二酮类、二甲双胍和SGLT2抑制剂，而其他药物对餐后血糖增高的作用最为显著，如餐后胰岛素、meglitinide、α-糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂和短效GLP-1受体激活剂艾塞那肽。是倾向于控制空腹血糖还是餐后血糖，这无疑可以根据药物的选择进行控制。有观点认为餐后血糖“峰值”导致了促炎作用、促氧化作用或其他有害作用，因而针对餐后血糖增高的治疗特别有益，但这一观点的论据无法让人信服，尤其是在一些影响餐后血糖波动的药物厂商如是说时。尽管研究可证实炎症或氧化应激的介质/标志物有所改变或血管扩张功能有所改变，但却并未有力证明其相关的临床结果。此外，餐后血糖模式的清晰界定也存在困难（缺乏持续血糖监测），且餐后高血糖水平的控制并不可行。
       

        实际上，我更关注餐前血糖的控制，尤其是早餐前空腹血糖水平的控制。这便于我们测定血糖指标，确定特定个体的血糖水平是高还是低，也便于我们调整药物方案。餐后血糖在妊娠期间的糖尿病管理中确实具有重要作用。我们有理由相信，随着持续血糖监测技术的进步，我们或许能使这一指标在更多糖尿病患者中具有实用性和可用性，那时或许我们能更好地回答文章标题所提出的问题。